حوزه حرکتی (motor stream) شامل رشد مهارت‌های حرکتی درشت (gross motor)، حرکتی ظریف (fine motor) و حرکتی دهانی (oral motor) مانند گفتار، جویدن و بلع است. در هر یک از این زمینه‌های حرکتی، طیفی از اختلالات وجود دارد که در آن، اختلالات خفیف بسیار شایع‌تر از اختلالات شدید هستند (شکل 11.4 را ببینید).

با حرکت از سمت اختلالات حرکتی خفیف به سمت شدید در این طیف، انحراف حرکتی (motor deviation) به‌تدریج افزایش می‌یابد. این نوع انحراف‌های حرکتی معمولاً در کودکانی که مبتلا به فلج مغزی (Cerebral Palsy - CP) هستند، مشاهده می‌شود.

• «طیف اختلالات حرکتی» (Motor Disorders Spectrum) شامل درجات مختلفی از ناهنجاری‌های عملکردی در مهارت‌های حرکتی درشت، ظریف و دهانی است.

• هرچه شدت اختلال بیشتر شود، الگوهای حرکتی از حالت طبیعی فاصله بیشتری می‌گیرند (انحراف حرکتی).

• فلج مغزی (CP) نمونه‌ای از وضعیت‌هایی است که در آن انحراف شدید حرکتی دیده می‌شود.

طیف خفیف تا شدید در اختلالات حرکتی و انحرافات آن (Motor Dissociation and Deviation Spectrum)

در انتهای خفیف این طیف، پیش‌تر از اصطلاحاتی مانند «سندرم کودک دست‌وپاچلفتی» (Clumsy Child Syndrome) یا «دیس‌پراکسیای تکاملی» (Developmental Dyspraxia) استفاده می‌شد. امّا در نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-5)، این وضعیت تحت عنوان «اختلال هماهنگی تکاملی» (Developmental Coordination Disorder - DCD) شناخته می‌شود.

در این بخش از طیف، کودکان معمولاً تأخیر خفیف در مهارت‌های حرکتی درشت (gross motor delay) و نقص در برنامه‌ریزی حرکتی (motor planning) دارند. در بسیاری از این کودکان، نشانه‌های عصبی خفیفی دیده می‌شود که به آن‌ها علائم عصبی نرم (soft neurological signs) گفته می‌شود؛ مانند:

• حرکات هم‌زمان غیرارادی (Synkinesias)

• حرکات غیرارادی کره‌ای (Choreiform movements)

• ناتوانی در انجام حرکات سریع متناوب (Dysdiadochokinesis)

• وضعیت غیرطبیعی اندام فوقانی هنگام راه رفتن تحت استرس (Upper extremity posturing with stressed gaits)

با افزایش شدت تأخیر حرکتی در این طیف و همراهی آن با علائم عصبی سخت (hard neurological signs) مانند:

• بازماندن رفلکس‌های ابتدایی (Persistent primitive reflexes)

• افزایش رفلکس‌های تاندونی عمقی (Brisk deep tendon reflexes)

• اسپاستیسیته (Spasticity)

• دیسکینزی (Dyskinesia)

• آتاکسی (Ataxia)

• هیپوتونی (Hypotonia)

تشخیص فلج مغزی (Cerebral Palsy - CP) محتمل‌تر می‌شود.

از نظر مهارت‌های حرکتی ظریف (fine motor skills)، نقایص خفیف باعث مشکلاتی در نوشتن (Dysgraphia) و تأخیر در انجام فعالیت‌های روزمره مانند دکمه بستن یا بند کفش گره زدن می‌شود. در مقابل، تأخیرهای شدید حرکتی ظریف معمولاً در انواع فلج مغزی چهاراندامی (Quadriparetic CP) و نیم‌بدنی (Hemiparetic CP) مشاهده می‌شوند.

در بُعد حرکتی دهانی (oral motor)، انتهای خفیف طیف شامل مشکلات جزئی در تلفظ (speech articulation) و تغذیه (feeding difficulties) است؛ اما در انتهای شدید، مشکلاتی مانند اختلال بلع (Dysphagia) و اختلال گفتار (Dysarthria) که معمولاً همراه با فرم‌های شدیدتر فلج مغزی هستند، دیده می‌شود.

در مجموع، همانند سایر حوزه‌های تکاملی، اختلالات حرکتی خفیف بسیار شایع‌تر از اختلالات شدید هستند. کودکان زیادی با دست‌وپاچلفتی بودن، مشکلات در نوشتن و اختلالات تلفظی وجود دارند. شیوع تقریبی اختلال هماهنگی تکاملی (DCD) حدود 10٪ برآورد شده است، در حالی که فلج مغزی (CP) شیوعی حدود 2.9 در 1000 تولد زنده (یعنی تنها 0.29٪) دارد.

ارجاع: برای جزئیات بیشتر، به فصل 14 (تکامل و اختلالات حرکتی) مراجعه شود.

طیف جدایی و انحراف شناختی (The Spectrum of Cognitive Dissociation and Deviation)

جریان شناختی (Cognitive Stream) در تکامل شامل دو زیرجریان اصلی است:

1. جریان زبانی (Language Stream)

2. جریان حل مسئله دیداری-حرکتی (Visual-Motor Problem-Solving Stream)

این دو جریان با یکدیگر ترکیب شده و دو جنبه‌ی مهم دیگر از تکامل را شکل می‌دهند:

• جریان اجتماعی (Social Stream) که عمدتاً ماهیت ارتباطی و زبانی دارد (communicative).

• جریان سازشی (Adaptive Stream) که به‌شدت به توانایی‌های دیداری-حرکتی وابسته است (visual-motor dependent).²²

در طیف تأخیر تکاملی سراسری (Global Developmental Delay Spectrum) که پیش‌تر شرح داده شد، بین این جریان‌های شناختی اختلاف یا جدایی قابل‌توجهی وجود ندارد. یعنی تمام جنبه‌های شناختی (زبانی، اجتماعی، سازشی، و دیداری-حرکتی) تقریباً به یک اندازه دچار تأخیر می‌شوند.

اما در برخی کودکان، این تعادل به‌هم می‌خورد و تفاوت‌های قابل‌توجهی بین جریان‌های شناختی (dissociation) یا الگوهای غیرمعمول در درون یکی از جریان‌ها (deviation) مشاهده می‌شود. این پدیده‌ها نیز مانند سایر حوزه‌های تکامل، در یک طیف از خفیف تا شدید وجود دارند.

 طیف گسستگی و انحراف زبانی (The Spectrum of Language Dissociation and Deviation)

هنگامی که کودکی تأخیر نامتناسب و ناهماهنگی در تکامل زبانی (language development) نسبت به تکامل غیرکلامی و مهارت‌های دیداری-حرکتی حل مسئله (nonverbal visual-motor problem-solving skills) نشان می‌دهد، تشخیص تکاملی او در طیف گسستگی و انحراف زبانی (language dissociation and deviation) قرار می‌گیرد.
(مطابق قسمت بالایی شکل 11.5)

البته پیش از آنکه متخصص کودکان یا پزشک مراقبت اولیه (Primary Pediatric Health Care Professional) تشخیص خود را در این طیف قرار دهد، باید وضعیت شنوایی کودک به‌صورت رسمی بررسی شود؛ زیرا کاهش شنوایی می‌تواند علت اصلی یا تشدیدکننده‌ی تأخیر زبانی باشد.

در این طیف، هرچه از سمت خفیف به سمت شدید حرکت کنیم:

• اختلاف بین تأخیر زبانی و مهارت‌های غیرکلامی بیشتر می‌شود (increasing dissociation)،

• و در کنار آن، الگوهای غیرطبیعی در کسب مهارت‌های زبانی و تعامل اجتماعی (language and social communication deviation) نیز افزایش می‌یابد.

به عبارت دیگر، در موارد شدیدتر، کودک نه‌تنها در زبان گفتاری تأخیر دارد، بلکه ترتیب یا منطق معمول کسب مهارت‌های زبانی را نیز به‌صورت غیرطبیعی طی می‌کند؛ مثلاً ممکن است جملات پیچیده بسازد اما هنوز نتواند از واژه‌های ساده برای اشاره یا ارتباط مؤثر با دیگران استفاده کند.

طیف جدایی و انحراف زبانی (Language Dissociation and Deviation Spectrum)

زبان از پنج مؤلفه‌ی اصلی تشکیل شده است:

1. آواشناسی (Phonology) – الگوهای صوتی زبان

2. صرف (Morphology) – ساختار واژه‌ها و اجزای تشکیل‌دهنده‌ی آن‌ها

3. نحو (Syntax) – چگونگی ترکیب واژه‌ها برای ساخت جمله

4. معناشناسی (Semantics) – مفهوم و محتوای زبان

5. کاربردشناسی (Pragmatics) – نحوه‌ی استفاده از زبان در تعاملات اجتماعی

سه مؤلفه‌ی اول یعنی آواشناسی، صرف و نحو، در مجموع «شکل زبان» (Form of Language) را تشکیل می‌دهند.
معناشناسی بیانگر «محتوای زبان» (Content of Language) است،
و کاربردشناسی بیانگر «کاربرد زبان» (Use of Language) می‌باشد.
(ارجاع به فصل 16: رشد و اختلالات گفتار و زبان).

همان‌طور که به سمت انتهای شدید طیف «افتراق و انحراف زبانی» حرکت می‌کنیم، تأخیرهای افتراقی در مؤلفهٔ کاربردی زبان (pragmatics) پدیدار می‌شوند. در این حالت، استفادهٔ کاربردی یا اجتماعی از زبان به‌طور مشخصی نسبت به ساختار زبانی (صورت زبان: یعنی صرف morphology و نحو syntax) دچار تأخیر است.

این تأخیرهای افتراقی در زبان کاربردی هم جنبه‌های کلامی (مانند دشواری در سلام‌دادن، درخواست‌کردن، اظهار نظر کردن و غیره) و هم جنبه‌های غیرکلامی (مانند مشکل در برقراری تماس چشمی، درک و استفاده از حالات چهره و حرکات دست و بدن) را دربرمی‌گیرد.

هرچه به سمت انتهای شدیدتر این طیف حرکت کنیم، انحراف تکاملی بیشتری نیز دیده می‌شود. این انحراف‌ها شامل الگوهای غیرطبیعی در کسب مهارت‌های زبانی است؛ برای مثال:

• داشتن حدود ۵۰ واژه در واژگان اما هنوز ناتوانی در استفاده از زبان اشاره یا به‌کاربردن واژه‌های خاصی مانند «مامان» یا «بابا»،

• تداوم اکولالیا (تکرار خودکار گفته‌های دیگران) یا اشتباه در ضمایر (مثل گفتن "او" به جای "من") با وجود رشد مهارت‌های زبانی سطحی (مانند توانایی حفظ شعرها یا داشتن واژگان زیاد ناشی از حفظ برچسب‌ها).

همچنین تعامل اجتماعی غیرمعمول یا منحرف نیز مشاهده می‌شود، از جمله:

• اختلال در تعامل متقابل اجتماعی،

• نبود علاقه به همسالان.

بنابراین، افرادی که در انتهای شدید این طیف قرار دارند، دچار هر دو نوع اختلال هستند:

1. اختلال زبان (Language Disorder)

2. اختلال در ارتباط اجتماعی یا کاربردی زبان (Social Communication Disorder)

هر دوی این اختلال‌ها در DSM-5 دارای معیارهای تشخیصی خاص خود هستند (نگاه کنید به فصل ۱۶: رشد و اختلالات گفتار و زبان، و فصل ۱۹: اختلال طیف اوتیسم).

اختلال‌های زبانی و ارتباط اجتماعی که در انتهای شدید این طیف دیده می‌شوند، افتراقی‌ترین و منحرف‌ترین شکل‌های رشد شناختی در حیطه‌های زبان و ارتباط اجتماعی هستند و در نتیجه، نمایانگر غیرطبیعی‌ترین الگوی رشد زبان و ارتباط محسوب می‌شوند.

همان‌طور که در بخش‌های پیشین اشاره شد، هرچه رشد شناختی غیرطبیعی‌تر باشد، رفتار نیز غیرطبیعی‌تر و نابهنجارتر خواهد بود. در تداوم این مسیر، در پیوستار اختلالات تکاملی-رفتاری، این الگوی به‌شدت افتراقی و منحرف رشد زبانی و ارتباط اجتماعی معمولاً با تظاهرات عصب‌رفتاری(neurobehavioral) بسیار غیرمعمول همراه است؛ همان الگویی که در نسخه چهارم DSM با عنوان «اختلال اوتیسم» (Autistic Disorder) شناخته می‌شد و در نسخه پنجم (DSM-5) با عنوان «اختلال طیف اوتیسم همراه با اختلال زبان» (Autism Spectrum Disorder with a Language Disorder) تعریف می‌شود.

طیف افتراق و انحراف در حیطهٔ غیرکلامی

وقتی کودکی تأخیرهای نامتناسب و ناهماهنگی در رشد حل مسئلهٔ دیداری–حرکتی غیرکلامی خود نسبت به رشد زبانی نشان می‌دهد، تشخیص تکاملی او در محدودهٔ طیف افتراق و انحراف غیرکلامی (Nonverbal Dissociation and Deviation) قرار می‌گیرد (رجوع کنید به بخش پایین شکل 11.5).

طبیعتاً زمانی که کودکی با تأخیرهای افتراقی در رشد حل مسئلهٔ دیداری–حرکتی مواجه است، پزشک کودک باید در گام نخست وضعیت بینایی کودک را به‌طور رسمی بررسی و تأیید کند تا مطمئن شود که این تأخیر ناشی از اختلال بینایی نیست.

با حرکت از موارد خفیف به موارد شدیدتر در این طیف، علاوه بر تأخیرهای افتراقی در جنبه‌های گسترده‌تر توانایی‌های دیداری–حرکتی غیرکلامی، میزان انحراف تکاملی در حوزهٔ غیرکلامی نیز افزایش می‌یابد.

رشد مهارت‌های حل مسئلهٔ دیداری–حرکتی شامل مؤلفه‌های متعددی است، از جمله:

• درک فضایی–دیداری (Visual-spatial perception)،

• هماهنگی دیداری–حرکتی (Visual-motor integration)،

• توالی‌یابی دیداری (Visual sequencing)،

• حافظهٔ دیداری (Visual memory)،

• تکمیل دیداری یا بستن شکل ناقص (Visual closure)،

• و ارتباط غیرکلامی (Nonverbal communication).

در انتهای خفیف این طیف، افتراق در رشد حل مسئلهٔ دیداری–حرکتی بیشتر کانونی و محدود است و به پردازش املایی یا دیداری کلمه (Orthographic processing) مربوط می‌شود.
پردازش املایی به توانایی پردازش دیداری هویت و جایگاه حروف در یک واژه اشاره دارد.

کودکانی که دچار اختلال در پردازش املایی هستند، در تحلیل ویژگی‌های دیداری–فضایی دچار مشکل‌اند. در نتیجه:

• در ابتدا به‌خاطر سپردن شکل حروف و ترتیب حرکات لازم برای نوشتن آن‌ها برایشان دشوار است،

• سپس اشتباه در تشخیص حروف مشابه (مانند جابه‌جایی "b" و "d") و حتی برعکس‌نویسی کامل واژه‌ها (مثل نوشتن "saw" به جای "was") در خواندن و نوشتن دیده می‌شود.

این کودکان به‌دلیل مشکل در پردازش دیداری–املایی، در حفظ واژه‌های دیداری (sight words) ناتوان هستند و دچار نوعی دیس‌لکسی دیداری یا “dyseidetic dyslexia” می‌شوند.
با این حال، چون مهارت‌های زبانی‌شان (از جمله پردازش آوایی یا phonological processing) سالم است،
می‌توانند کلمات را از طریق صداکردن (sounding out) بخوانند و از نظر آوایی (phonetic) صحیح بنویسند.

در حالی‌که در این فصل دیس‌لکسی واجی (dysphonetic dyslexia) و دیس‌لکسی دیداری–املایی (dyseidetic dyslexia) به‌عنوان موجودیت‌های جداگانه توصیف شده‌اند، و همچنین اختلال یادگیری زبانی (LLD) و اختلال یادگیری غیرکلامی (NVLD) به‌طور مجزا توضیح داده خواهند شد، باید توجه داشت که بسیاری از کودکان نقایص ترکیبی در هر دو زمینهٔ پردازش واجی (phonological processing) و پردازش دیداری–املایی (orthographic processing) دارند که منجر به دیس‌لکسی ترکیبی (mixed dyslexia) می‌شود.
به‌طور مشابه، ممکن است کودک در هر دو حوزهٔ یادگیری زبانی و یادگیری غیرکلامی دچار مشکل باشد که به آن اختلال یادگیری ترکیبی (mixed learning disability) گفته می‌شود (به شکل 11.5 و فصل 17، اختلالات یادگیری مراجعه کنید).

با گسترش تأخیرهای افتراقی در جنبه‌های مختلف حل مسئلهٔ دیداری–غیرکلامی، استدلال غیرکلامی (nonverbal reasoning) نیز تحت‌تأثیر قرار می‌گیرد و در نهایت ممکن است ضریب هوشی غیرکلامی (nonverbal IQ) به‌طور قابل‌توجهی پایین‌تر از ضریب هوشی کلامی (verbal IQ) باشد.
این اختلاف چشمگیر بین IQ غیرکلامی و کلامی معمولاً با عنوان اختلال یادگیری غیرکلامی (Nonverbal Learning Disability – NVLD) شناخته می‌شود.

برخلاف کودکان مبتلا به دیس‌لکسی دیداری که تنها در پردازش املایی و خواندن حروف و کلمات مشکل دارند، کودکان دارای NVLD دچار مشکلات گسترده‌تری در پردازش دیداری–فضایی (visual-spatial)، درک دیداری (visual-perceptual) و هماهنگی دیداری–حرکتی (visual-motor) هستند.
این کودکان معمولاً:

• در تشخیص و تمایز جزئیات دیداری و جهت‌یابی فضایی (مانند تشخیص چپ و راست) مشکل دارند،

• در خواندن ساعت عقربه‌دار یا نقشه‌خوانی ناتوان‌اند،

• در درک روابط فضایی ضعف دارند (مثلاً در مکان‌های آشنا گم می‌شوند یا فاصلهٔ مناسب در تعامل اجتماعی را رعایت نمی‌کنند).

از نظر تحصیلی، کودکان با NVLD در جنبه‌های دیداری–فضایی و مفهومی ریاضیات (مثل تنظیم ستون‌ها در محاسبات چندرقمی یا هندسه) دچار مشکل‌اند، و همچنین هماهنگی ضعیف دیداری–حرکتی باعث ضعف در نوشتن آن‌ها می‌شود.

با حرکت به سمت انتهای شدیدتر طیف افتراق و انحراف غیرکلامی، انحراف‌های رشدی در حیطهٔ حل مسئلهٔ دیداری بیشتر می‌شود و تأخیرهای افتراقی در توانایی‌های غیرکلامی به مشکلات در ارتباط غیرکلامی اجتماعی (nonverbal pragmatic communication) نیز گسترش می‌یابد.
در نتیجه، با وجود نقاط قوت نسبی در توانایی و استدلال کلامی، افراد در این طیف دچار مشکلاتی در کاربرد اجتماعی ارتباط غیرکلامی می‌شوند، مانند:

• تماس چشمی ضعیف،

• دشواری در حفظ موضوع گفت‌وگو،

• رعایت نکردن نوبت در مکالمه،

• و ناتوانی در درک زبان استعاری یا مجازی (figurative language).

این اختلال‌ها را می‌توان به‌عنوان اختلال ارتباط اجتماعی بدون اختلال زبانی (social communication disorder without language disorder) طبقه‌بندی کرد.

نقایص غیرکلامی و ارتباطی–اجتماعی در انتهای شدید این طیف، نشان‌دهندهٔ بیشترین میزان افتراق و انحراف رشدی در حوزهٔ غیرکلامی شناخت هستند و در نتیجه، غیرمعمول‌ترین الگوی رشد غیرکلامی را نشان می‌دهند.

همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، هرچه رشد شناختی غیرعادی‌تر باشد، رفتار کودک نیز غیرعادی‌تر خواهد بود.
در پیوستار اختلالات تکاملی–رفتاری، این الگوی شدیداً افتراقی و منحرف رشد غیرکلامی معمولاً با غیرطبیعی‌ترین تظاهرات عصب‌رفتاری (neurobehavioral) همراه است؛ تظاهراتی که در DSM-IV با عنوان «اختلال آسپرگر (Asperger disorder)» شناخته می‌شد و در DSM-5 با عنوان «اختلال طیف اوتیسم بدون اختلال زبانی (autism spectrum disorder without a language disorder)» تعریف می‌شود.

طیف افتراق و انحراف عصب‌رفتاری (The Spectrum of Neurobehavioral Dissociation and Deviation)

در ابتدا باید به این نکتهٔ مهم توجه کرد که کودکان سالم نیز دارای دامنهٔ گسترده‌ای از رفتارهای طبیعی هستند و بنابراین، تفسیر رفتار کودک باید همیشه در چارچوب سطح تکاملی او و شرایط خانوادگی، اجتماعی و فرهنگی انجام شود.

با این حال، اختلالات عصب‌رفتاری (Neurobehavioral disorders) به عنوان اختلالاتی در رفتار، تفکر یا هیجان تعریف می‌شوند که با اختلال عملکرد در دستگاه عصبی مرکزی (CNS dysfunction) همراه هستند.

این شاخه از تکامل، دربرگیرندهٔ تمامی جنبه‌های نوروسایکیتری ( عصبی روانپزشکی neuropsychiatry) است، اما تمرکز این فصل به‌طور خاص بر حوزه‌های عصب‌رفتاری توجه (attention) و سطح فعالیت (activity level) قرار دارد.

همان‌گونه که در مباحث پیشین توضیح داده شد، در طیف و پیوستار اختلالات تکاملی–رفتاری (developmental-behavioral disorders)، فرایندهای افتراق رشدی (developmental dissociation) و انحراف رشدی (developmental deviation) شاخص‌هایی از افزایش شدت اختلال در عملکرد سیستم عصبی مرکزی هستند.

در این طیف،

• رفتاری که با سطح شناختی کودک ناسازگار یا “افتراق‌یافته” است، در انتهای خفیف طیف قرار می‌گیرد؛

• در حالی‌که رفتارهای منحرف یا غیرمعمول در هر سنی، در انتهای شدیدتر این طیف جای دارند (نگاه کنید به شکل 11.6).

در انتهای خفیف طیف افتراق و انحراف عصب‌رفتاری، کودکانی قرار دارند که سطح توجه (attention) و فعالیت (activity) آن‌ها نسبت به سطح توانایی‌های شناختی‌شان پایین‌تر از حد انتظار است. این مشکلات عصب‌رفتاری معمولاً باعث اختلال در عملکرد کودک در محیط‌های مختلف (خانه، مدرسه و اجتماع) می‌شوند.

کودکانی که چنین ناهماهنگی یا افتراقی میان دامنه توجه و/یا سطح فعالیت با توانایی شناختی خود نشان می‌دهند، در معرض دریافت تشخیص اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (ADHD: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) بر اساس معیارهای DSM-5 قرار دارند (رجوع شود به فصل ۱۸).

هرچقدر از انتهای خفیف به سمت انتهای شدیدتر طیف عصب‌رفتاری حرکت کنیم، به جای مشکلات افتراقی ناشی از حواس‌پرتی و تمرکز ضعیف که در ADHD دیده می‌شود، الگوی انحراف رشدی در توجه مشاهده می‌شود.
در این حالت، توجه به شکل غیرطبیعی و منحرف (developmentally deviated attention) ظاهر می‌شود — به‌گونه‌ای که دامنه توجه کودک به‌قدری کوتاه است که حتی حفظ تماس چشمی دشوار می‌شود، و در عین حال، کودک ممکن است به‌طور افراطی متمرکز (overfocused) و از نظر کلامی یا دیداری پافشاری‌کننده (perseverative) بر رفتارهای تکراری یا علایق محدود باشد.

این نوع توجه غیرمعمول می‌تواند به صورت کم‌توجهی یا بیش‌توجهی به محرک‌های حسی (sensory stimuli) نیز بروز کند؛ به‌طور مثال، کودک ممکن است آستانه درد بالا داشته باشد یا برعکس، نسبت به صداهای خاص، لباس‌های تنگ، یا بافت برخی غذاها تحمل‌ناپذیر باشد.

برخلاف افزایش سطح فعالیت و بی‌قراری (hyperactivity & fidgetiness) که در ADHD مشاهده می‌شود، کودکانی که در انتهای شدید طیف عصب‌رفتاری قرار دارند، فعالیت‌های حرکتی تکراری و غیرعادی (stereotypic motor activity) نشان می‌دهند؛ مانند بال‌بال زدن دست‌ها (hand flapping)، جنبیدن بدن (body rocking) یا چرخیدن (spinning) (نگاه کنید به شکل 11.6).

همان‌گونه که در بخش بعدی درباره‌ی پیوستار اختلالات تکاملی–رفتاری (continuum of developmental-behavioral disorders) بررسی خواهد شد، باید دانست که این تظاهرات رفتاری غیرمعمول در انتهای شدید طیف عصب‌رفتاری اغلب با الگوهای غیرطبیعی‌تر طیف شناختی (cognitive dissociation and deviation) همراه هستند.

به بیان دیگر، هرچه تأخیر، افتراق یا انحراف در جریان شناختی تکامل بیشتر باشد، پردازش اطلاعات در مغز غیرطبیعی‌تر خواهد بود، و به همان نسبت، رفتار کودک نیز غیرعادی‌تر می‌شود.

بنابراین، رفتارهای تکراری و قالبی (repetitive and stereotyped behaviors) که در انتهای شدید طیف عصب‌رفتاری مشاهده می‌شوند، معمولاً در کنار ناتوانی ذهنی عمیق (profound intellectual disability: ID) — که نشانگر تأخیر شناختی گسترده است — یا اختلالات ارتباط اجتماعی (social communication disorders) — که نشانگر افتراق و انحراف شدید در زبان یا تکامل غیرکلامی هستند — دیده می‌شوند.

پیوستار اختلالات تکاملی – رفتاری

همان‌طور که پیش‌تر مرور شد، اختلال‌های گسترده‌ی تکاملی–رفتاری در میان کودکان بسیار شایع‌تر از اختلال‌های موضعی یا محدود هستند؛ به‌عبارت دیگر، وجود ناتوانی‌ها یا هم‌ابتلایی‌های همراه، قاعده است نه استثناء. در کنار طیف (spectrum) اختلالات از خفیف تا شدید در هر جریان تکاملی، یک پیوستار (continuum) نیز از خفیف تا شدید میان جریان‌های مختلف تکامل وجود دارد. در نتیجه، تشخیص اصلی تکاملی–رفتاری که برای هر کودک بر اساس الگوی منحصربه‌فرد تأخیر، گسیختگی یا انحراف تکاملی‌اش تعیین می‌شود، به‌ندرت بدون تشخیص‌های ثانویه است.

پیوستار بین جریان‌های حرکتی و شناختی

این پیوستار اختلالات تکاملی–رفتاری را می‌توان به‌خوبی در تداوم میان جریان‌های حرکتی و شناختی مشاهده کرد، به‌ویژه در انتهای شدید هر یک از این طیف‌ها. هم‌پوشانی قابل‌توجهی میان ناتوانی‌های حرکتی و شناختی وجود دارد؛ به‌طوری‌که حدود ۵۰٪ از افراد مبتلا به فلج مغزی (CP) دچار ناتوانی ذهنی (ID) نیز هستند، و حدود ۱۳٪ از افراد دارای ناتوانی ذهنی نیز فلج مغزی دارند.

همچنین افرادی با فلج مغزی که ناتوانی ذهنی ندارند، همچنان در معرض خطر بالاتری برای مشکلات شناختی و نورورفتاری دیگر هستند، از جمله کندی در یادگیری، اختلال یادگیری (LD)، اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی (ADHD) و اختلال طیف اوتیسم (ASD).

پیوستار بین جریان‌های شناختی و نورورفتاری

پیوستار اختلالات تکاملی–رفتاری را می‌توان در نقطه‌ی خفیف‌تر طیف‌های شناختی و نورورفتاری نیز مشاهده کرد (شکل 11.7).
گرچه اصطلاحی قدیمی و منسوخ است، اما در گذشته به این انتهای خفیف پیوستار شناختی–نورورفتاری اصطلاح «اختلال خفیف مغزی» (Minimal Brain Dysfunction) اطلاق می‌شد. این اصطلاح به نوعی اختلال خفیف ولی گسترده در کارکردهای تکاملی–رفتاری در جریان‌های مختلف اشاره داشت.

پژوهش‌های اپیدمیولوژیک نیز این مفهوم را تأیید کرده‌اند؛ یعنی وجود نوعی ناهنجاری خفیف ولی گسترده در جریان‌های شناختی، نورورفتاری و حرکتی. برای نمونه، کودکان مبتلا به ADHD در مقایسه با کودکان بدون ADHD، به‌مراتب بیشتر احتمال دارد دچار اختلال یادگیری (LD)، دست‌و‌پاچلفتی در حرکات درشت، مشکلات نوشتن (دست‌خط) و اختلالات تلفظ گفتار باشند.

البته، همه‌ی کودکان مبتلا به ADHD همه‌ی این هم‌ابتلایی‌ها را ندارند، ولی به‌ندرت می‌توان کودکی با ADHD یافت که هیچ نوع تشخیص تکاملی یا رفتاری همراه نداشته باشد (شکل 11.7 و فصل 18، اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی

پایان پیوستار اختلالات شناختی و نورورفتاری در جایی قرار دارد که در DSM-IV با عنوان اختلالات فراگیر رشدی (Pervasive Developmental Disorders - PDDs) شناخته می‌شد.
این اختلالات در همه‌ی آن‌ها دارای نقص گسترده در تعامل اجتماعی متقابل بودند. با این حال، اصطلاح «فراگیر» تا حدی گمراه‌کننده بود، زیرا در بیشتر این کودکان، تأخیر شناختی یکدست و کلی وجود نداشت؛ بلکه الگوی شناختی ناهماهنگ، ناموزون، گسیخته و منحرف(scattered, uneven, discrep-
ant, dissociated, and deviated cognitive profiles,) در حوزه‌های مختلف شناختی دیده می‌شد، نه تأخیر سراسری در تمام حوزه‌های شناخت.

در DSM-IV، اختلالات فراگیر رشدی شامل اوتیسم، سندرم آسپرگر، و اختلال فراگیر رشدی بدون طبقه‌بندی مشخص (PDD-NOS) بودند.
اما این طبقه‌بندی در DSM-5 حذف شد. در DSM-5، همه‌ی این موارد تحت یک عنوان واحد یعنی اختلال طیف اوتیسم (ASD) تعریف می‌شوند.

اما این طبقه‌بندی در DSM-5 حذف شد. در DSM-5، همه‌ی این موارد تحت یک عنوان واحد یعنی اختلال طیف اوتیسم (ASD) تعریف می‌شوند.

 بر این اساس:

• «اوتیسم کلاسیک» در DSM-IV اکنون در DSM-5 با عنوان اختلال طیف اوتیسم همراه با اختلال زبانی (ASD with a language disorder) شناخته می‌شود.

• «سندرم آسپرگر» در DSM-IV اکنون اختلال طیف اوتیسم بدون اختلال زبانی (ASD without a language disorder) نامیده می‌شود.

ارتباط با پیوستار تکاملی–رفتاری

در چارچوب پیوستار اختلالات تکاملی–رفتاری، ASD در واقع در تلاقی دو جریان عمده قرار دارد:

1. گسیختگی و انحراف شدید در شناخت اجتماعی و ارتباطی (social communication)

2. رفتارهای تکراری و قالبی (stereotyped behaviors) در انتهای شدید طیف نورورفتاری

 کودکان دارای ASD همراه با اختلال زبانی

این کودکان در انتهای شدید طیف اختلالات ارتباط اجتماعی زبانی قرار دارند.
ویژگی‌های آن‌ها شامل:

• تأخیر گسیخته در زبان دریافتی و بیانی

• نقص در تعامل متقابل اجتماعی (مثل نداشتن علاقه به همسالان، ناتوانی در ارتباط دوطرفه)

• مشکل در ارتباط اجتماعی کلامی و غیرکلامی (مثل تماس چشمی کم، پاسخ ندادن به نام، نداشتن حرکات اشاره، یا درود گفتن)

• انحراف در روند کسب مهارت‌های زبانی (مثلاً داشتن ۵۰ واژه ولی هنوز نگفتن “مامان” یا “بابا” به‌صورت خاص، یا استفاده از اکولالیا و جابجا گفتن ضمایر در حالی‌که جنبه‌های دیگر گفتارشان فراتر از ۳۰ ماهگی است).

 این کودکان معمولاً در حل مسئله‌ی دیداری–حرکتی قوی‌تر هستند، و رفتارهای تکراری‌شان اغلب دیداری است؛ مثل ردیف کردن یا مرتب کردن اشیاء، خیره شدن به چراغ‌های چشمک‌زن یا چرخش وسایل، تماشای جریان آب، یا باز و بسته کردن مکرر درها.
توانایی‌های غیرکلامی‌شان ممکن است در زمینه‌های هنری، حافظه دیداری، یا جهت‌یابی (مثل تشخیص تغییر مسیر خودرو) نمایان شود.

مطالعات نشان داده‌اند که این گروه از کودکان معمولاً در دوران بعدی زندگی، تفاوت معناداری بین IQ غیرکلامی بالاتر و IQ کلامی پایین‌تر دارند و در نتیجه الگوی اختلال یادگیری مبتنی بر زبان را نشان می‌دهند.

 کودکان دارای ASD بدون اختلال زبانی

این کودکان در انتهای شدید طیف اختلالات ارتباط اجتماعی غیرکلامی قرار دارند.
ویژگی‌های آن‌ها شامل:

• نقص در ارتباط غیرکلامی (تماس چشمی، درک و استفاده از حالت چهره و زبان بدن)

• دشواری در «خواندن» موقعیت‌های اجتماعی

• اگرچه در زبان گفتاری قوی‌اند، در مواردی مانند لحن گفتار (prosody)، نوبت‌گیری در مکالمه، حفظ موضوع گفتگو و درک زبان استعاری (طنز، کنایه، اصطلاحات) ضعف دارند.

 رفتارهای تکراری در این گروه معمولاً کلامی است؛ مثل گفتگوهای طولانی و یک‌طرفه درباره موضوعات خاص (دایناسورها، جدول زمانی قطارها، آمار ورزشی یا وضعیت هوا) که پر از جزئیات و اطلاعات واقعی‌اند ولی تعامل اجتماعی واقعی را شکل نمی‌دهند.

مطالعات نشان داده‌اند که این کودکان معمولاً الگوی اختلال یادگیری غیرکلامی (Nonverbal Learning Disability) دارند، یعنی IQ کلامی بالاتر و IQ غیرکلامی پایین‌تر دارند.