معرفی موارد در فصل 11 کتاب تکامل AAP

شخیص اختلالات تکاملی-رفتاری: نمونه موردی ۱

در ویزیت روتین سلامت کودک (ویزیت مراقبت‌های سلامت نوباوگی)، یک پسر ۲۴ ماهه در غربالگری تکاملی استاندارد نمره‌ی مردود به‌دست آورد.
مادرش نگران است که تأخیر در گفتار و زبان دارد.
بررسی‌های کامل شامل شرح حال پزشکی (تاریخچه‌ی تولد، سوابق بیماری‌ها، مرور کامل سیستم‌ها)، تاریخچه‌ی خانوادگی و اجتماعی هیچ عامل خطر خاصی برای اختلال تکاملی-رفتاری نشان نمی‌دهد.
همچنین معاینه‌ی فیزیکی و نورولوژیک، شنوایی و بینایی کودک کاملاً طبیعی است.

 تاریخچه‌ی تکاملی مورد ۱

جریان حرکتی (Motor Stream)

مادر گزارش می‌کند که:

• کودک در ۱۲ ماهگی شروع به نشستن کرده است (درحالی‌که سن مورد انتظار حدود ۶ ماهگی است).

• تازه از هفته‌ی گذشته شروع به برداشتن گام‌های مستقل کرده است (سن مورد انتظار حدود ۱۲ ماهگی است).

تفسیر:
این الگو نشان‌دهنده‌ی الگوی ایستا از تأخیر در کسب مهارت‌های حرکتی درشت است — یعنی رشد مهارت‌های حرکتی در حدود ۵۰٪ سرعت مورد انتظار پیش می‌رود.

جریان شناختی (Cognitive Stream)

حل مسئله‌ی دیداری-حرکتی / مهارت‌های انطباقی:
مادر می‌گوید:

• شروع به دست دراز کردن برای گرفتن اشیاء در ۱۲ ماهگی کرده (سن مورد انتظار حدود ۵ ماهگی است).

• در ۱۸ ماهگی شروع به تغذیه‌ی خود با انگشت کرده (انتظار: حدود ۹ ماهگی).

• تازه شروع کرده که اشیای پنهان‌شده را پیدا کند (انتظار: حدود ۱۰ ماهگی).

• تازه یاد گرفته اشیاء را عمداً رها کند (انتظار: حدود ۱۲ ماهگی).

• هنوز خودش با قاشق غذا نمی‌خورد (انتظار: حدود ۱۴ ماهگی).

تفسیر:
این هم مانند جریان حرکتی، الگوی ایستا از تأخیر در کسب مهارت‌های دیداری-حرکتی و انطباقی را نشان می‌دهد، با سرعتی حدود ۵۰٪ کمتر از حد طبیعی.

جمع‌بندی اولیه:
کودک ۲۴ ماهه‌ای است که:

• در همه‌ی حیطه‌های حرکتی و شناختی تقریباً نصف سن واقعی مهارت دارد (یعنی عملکردی شبیه کودک ۱۲ ماهه).

• هیچ یافته‌ی غیرطبیعی نورولوژیک یا فیزیکی ندارد.

• تأخیر تکاملی در چند جریان مشاهده می‌شود ولی بدون نشانه‌ای از انحراف یا پس‌رفت.

تشخیص اولیه:
Global Developmental Delay (تأخیر تکاملی عمومی) – الگوی ایستا، بدون انحراف یا جدایی قابل توجه بین حوزه‌ها.

یس ۱ – ادامه: جریان زبان/ارتباط اجتماعی و رفتار عصبی

جریان زبان و ارتباط اجتماعی (Language/Social Communication Stream)

مادر گزارش می‌کند که:

• کودک در ۱۲ ماهگی شروع به بریده‌ بریده حرف زدن (babbling) کرده است (سن مورد انتظار حدود ۶ ماهگی).

• در ۱۸ ماهگی شروع به دست تکان دادن برای خداحافظی (bye-bye) کرده (انتظار: ۹ ماهگی).

• تازه در حدود یک ماه پیش شروع به گفتن «مامان» و «بابا» به‌صورت مشخص کرده (انتظار: ۱۰ ماهگی).

• اکنون فقط ۲ کلمه در واژگانش دارد (انتظار در این سن: حدود ۱۲ ماهگی).

• تازه شروع کرده که دستورات ساده‌ی همراه با اشاره (single-step gestured commands) را دنبال کند (انتظار: ۱۲ ماهگی).

• همین هفته شروع کرده به اشاره با انگشت اشاره برای بیان نیازها (protoimperative pointing) (انتظار: ۱۲ ماهگی).

• اما هنوز اشاره برای جلب توجه یا اشتراک علاقه (protodeclarative pointing) ندارد (انتظار: ۱۴ ماهگی)

• و آغاز جملات بریده و نامفهوم کودکانه (immature jargon) نیز دیده نمی‌شود (انتظار: ۱۴ ماهگی).

با این حال:

• تماس چشمی خوبی دارد (انتظار تا ۱ ماهگی).

• به جهت اشاره‌ی دیگران نگاه می‌کند (انتظار: حدود ۹ ماهگی).

• به نام خودش پاسخ می‌دهد (انتظار: حدود ۱۰ ماهگی).

• اخیراً شروع کرده که اشیای مورد علاقه‌اش را با دیگران به اشتراک بگذارد (انتظار: حدود ۱۲ ماهگی).

تفسیر:
الگوی او ایستا است (یعنی تأخیر دارد، اما روند تکامل حفظ شده است و پس‌رفت یا انحراف وجود ندارد).
کسب مهارت‌های زبان و ارتباط اجتماعی حدود ۵۰٪ سن مورد انتظار است.

جریان عصبی رفتاری (Neurobehavioral Stream)

مادر می‌گوید:

• کودک در زمان دایره‌نشینی (circle time) در مهدکودک، نمی‌تواند به اندازه‌ی سایر همسالانش تمرکز و توجه کند.

• رفتار کلی‌اش نسبت به همکلاسی‌ها کودکانه‌تر و نابالغ‌تر است.

• اما:

  • علاقه‌ها یا رفتارهای محدود و تکراری ندارد.

  • به تغییر روال حساس نیست.

  • رفتارهای حرکتی کلیشه‌ای (مثل تکان دادن دست یا چرخیدن) ندارد.

  • مشکل در غذا خوردن یا حساسیت به صداها ندارد.

تفسیر:
رفتار او کمی نابالغ است، اما هیچ نشانه‌ای از انحراف تکاملی یا الگوی خوددرگیرانه (ASD) وجود ندارد.

ارزیابی رسمی تکاملی (با ابزار استاندارد):

نتایج آزمون رسمی معادل سنی در هر حیطه به‌صورت زیر است:

تفسیر نهایی آزمون:
کودک ۲۴ ماهه در تمام زمینه‌های تکاملی، عملکردی در حد کودک ۱۲ ماهه دارد — یعنی تقریباً ۵۰٪ تأخیر در همه‌ی جریان‌ها (حرکتی، شناختی، زبانی و اجتماعی).

جمع‌بندی تشخیصی Case 1

الگوی تکاملی:

• تأخیر همزمان و مشابه در چند جریان (motor, cognitive, language, social).

• بدون علائم انحراف (deviation) یا جدایی (dissociation).

• بدون علائم رفتاری خوددرگیرانه یا رفتار کلیشه‌ای.

تشخیص:
Global Developmental Delay (تأخیر تکاملی عمومی)
با الگوی static delay و بدون شواهد از ASD یا ADHD.

گام بعدی در برخورد بالینی:

• بررسی علل قابل برگشت مانند اختلالات متابولیک، ژنتیکی یا شنوایی ظریف‌تر.

• ارجاع به کاردرمانی و گفتاردرمانی زودهنگام (Early Intervention).

• پایش رشد و تکامل هر ۳ تا ۶ ماه.

ارزیابی تکاملی رسمی، مشاهدات و گزارش مادر این کودک را تأیید می‌کند.
این کودک الگوی ایستای تأخیر در دستیابی به مهارت‌های تکاملی دارد، به‌طوری‌که سرعت کسب مهارت‌های تکاملی در گذشته حدود ۵۰٪ میزان مورد انتظار در تمام جریان‌های تکاملی بوده است.

در ارزیابی رسمی تکاملی نیز، تأخیر جهانی در تمام حوزه‌های تکاملی (Global Developmental Delay) تأیید می‌شود؛ به‌طوری که سن تکاملی فعلی او معادل ۱۲ ماهگی است، یعنی حدود نیمی از سن تقویمی ۲۴ ماهه‌اش در تمام جریان‌های تکاملی.

تشخیص تکاملی-رفتاری در مورد ۱:

این پسر دچار تأخیر تکاملی عمومی (Global Developmental Delay) است
و در معرض خطر ابتلا به ناتوانی ذهنی (Intellectual Disability - ID) در آینده می‌باشد.

گرچه شکایت اصلی مادر — بر اساس غربالگری استاندارد — «تأخیر در گفتار و زبان» بود، اما این مشکل در واقع فقط نوک کوه یخ از یک اختلال تکاملی گسترده‌تر بوده است.

در مدلی که این فصل برای تشخیص اختلالات تکاملی-رفتاری معرفی می‌کند، گفته شده است که:
علل تأخیر تکاملی (مثل حذف‌های کروموزومی یا سایر آسیب‌های مغزی) معمولاً به‌صورت انتشار یافته (diffuse) بر مغز اثر می‌گذارند، نه موضعی.
به همین دلیل، در عمل تأخیرهای جهانی در تمام جریان‌های تکاملی بسیار شایع‌تر از تأخیرهای موضعی یا منفرد هستند، مانند:

• تأخیر در یک جریان خاص نسبت به بقیه (dissociation)
  یا

• الگوی نامنظم و غیرتوالی‌یافته در درون یک جریان خاص (deviation).

بنابراین، برای پزشک اطفال نباید شگفت‌آور باشد که با وجود شکایت اولیه از تأخیر گفتاری-زبانی، این کودک در واقع در تمام زمینه‌ها تأخیر تکاملی جهانی دارد.

همچنین جای تعجب نیست که جز رفتار «کودکانه» یا نابالغ (immature)، هیچ رفتار غیرعادی یا انحرافی (atypical behavior) ندارد،
زیرا در او هیچ‌یک از الگوهای انحراف (deviation) یا جدایی (dissociation) در رشد دیده نمی‌شود.

به‌بیان دیگر، رفتار و مهارت‌های حرکتی او با توانایی‌های شناختی‌اش هماهنگ (commensurate) هستند — که این یافته با تشخیص تأخیر تکاملی عمومی کاملاً سازگار است.

نکات کلیدی آموزشی از Case 1: