معرفی موارد در فصل 11 کتاب تکامل AAP

معرفی مورد  2 در فصل 11 کتاب تکامل AAP

در ویزیت دوره‌ای سلامت یک پسر ۲۴ ماهه، او در آزمون غربالگری تکاملی استاندارد نتیجه مطلوبی کسب نکرد و مادرش نگران است که در تکلم و رشد زبانی فرزندش تأخیر وجود دارد.
بررسی دقیق شامل شرح حال پزشکی کامل (از جمله سابقه تولد، سوابق بیماری، و مرور کامل دستگاه‌ها)، همچنین شرح حال خانوادگی و اجتماعی، هیچ نشانه‌ای از افزایش خطر برای اختلالات تکاملی-رفتاری نشان نمی‌دهد.
در معاینه فیزیکی و نورولوژیک کودک، و نیز در ارزیابی شنوایی و بینایی، هیچ یافته غیرطبیعی مشاهده نشد.

تاریخچه تکاملی

مسیر حرکتی (Motor Stream)

مادر کودک گزارش می‌دهد که او در ۱۲ ماهگی شروع به راه رفتن کرده است (که انتظار می‌رود حدود ۱۲ ماهگی رخ دهد).
در حال حاضر می‌تواند از پله‌ها بالا و پایین برود، به‌گونه‌ای که در هر پله هر دو پا را قرار می‌دهد (انتظار در حدود ۲۱ ماهگی).
همچنین اخیراً قادر شده است از زمین بپرد و هر دو پایش را هم‌زمان از زمین جدا کند (انتظار در حدود ۲۴ ماهگی).
با این حال، هنوز سه‌چرخه‌سواری را بلد نیست (انتظار بین ۳۰ تا ۳۶ ماهگی).

بنابراین، تاریخچه تکاملی نشان می‌دهد که کودک در زمینه کسب مهارت‌های حرکتی درشت متناسب با سن خود عمل کرده و این مهارت‌ها را با سرعتی حدود ۱۰۰٪ مطابق انتظار سنی کسب کرده است.

مسیر شناختی (Cognitive Stream – دیداری-حرکتی و حل مسئله)

مادر می‌گوید او از حدود یک‌سالگی می‌توانسته اشیا را به‌طور عمدی رها کند (انتظار حدود ۱۲ ماهگی).
از ۱۸ ماهگی به‌صورت خودبه‌خودی خط‌خطی می‌کرده (انتظار حدود ۱۸ ماهگی)، و به تازگی شروع کرده است تا حرکات افقی و عمودی را با مداد تقلید کند (انتظار حدود ۲۴ ماهگی).
او می‌تواند زیپ را باز کند و با چنگال خودش غذا بخورد (انتظار در حدود ۲۱ ماهگی).
همچنین مادر گزارش کرده که کودک می‌تواند چهار مکعب را به‌صورت افقی در کنار هم قرار دهد تا چیزی شبیه قطار مکعبی بسازد (انتظار حدود ۲۴ ماهگی).

با این حال، او هنوز دایره رسم نمی‌کند (انتظار حدود ۳۶ ماهگی) و حتی تلاش برای کشیدن دایره به صورت حرکت چرخشی ندارد (انتظار حدود ۳۰ ماهگی).
همچنین هنوز رنگ‌ها را تشخیص نمی‌دهد (انتظار حدود ۳۶ ماهگی).

بر این اساس، تاریخچه نشان می‌دهد که کودک در زمینه دیداری-حرکتی و حل مسئله نیز کاملاً متناسب با سن خود پیش می‌رود، و سرعت کسب مهارت‌هایش در حدود ۱۰۰٪ سطح انتظار سنی است.

 در مجموع، کودک از نظر حرکتی و شناختی عملکردی طبیعی دارد و مشکل او محدود به گفتار و زبان بیانی است.
از این‌رو، احتمال وجود تاخیر گفتاری منفرد (Expressive Speech Delay) مطرح می‌شود و نیازمند پیگیری و ارجاع به گفتاردرمانی است.

چک‌لیست شرح حال و ارزیابی تکاملی کودک ۲۴ ماهه – مورد دوم

 اطلاعات عمومی

• نام کودک:

• سن دقیق (سال/ماه/روز):

• تاریخ ویزیت:

• معاینه‌کننده:

 شرح حال پزشکی

• سابقه بارداری و زایمان طبیعی بوده است؟ □ بله □ خیر

• سابقه بستری در نوزادی؟ □ بله □ خیر

• سابقه بیماری‌های مزمن، تشنج یا داروهای مصرفی؟ □ بله □ خیر

• شنوایی طبیعی در بررسی اخیر؟ □ بله □ خیر

• بینایی طبیعی؟ □ بله □ خیر

• بررسی ژنتیکی یا نورولوژیک قبلی؟ □ بله □ خیر

 شرح حال خانوادگی و اجتماعی

• سابقه تاخیر تکاملی یا گفتار در خانواده؟ □ بله □ خیر

• زبان مادری خانواده:

• میزان تماس با همسالان: □ زیاد □ متوسط □ کم

• وضعیت نگهداری: □ مادر □ مهد کودک □ پرستار □ سایر

 ارزیابی تاریخچه تکاملی

 Motor Stream (حرکتی)

نتیجه: مهارت‌های حرکتی درشت مناسب سن (۱۰۰٪ سرعت انتظار).

 Cognitive Stream (دیداری – حرکتی و حل مسئله)

نتیجه: مهارت‌های دیداری‌حرکتی و حل مسئله مناسب سن (۱۰۰٪ سرعت انتظار).

 Speech-Language Stream (زبان و گفتار)

نتیجه: احتمال تاخیر گفتار و زبان بیانی وجود دارد.

Social-Emotional Stream (اجتماعی-عاطفی)

 جمع‌بندی

 برنامه پیشنهادی

• ارجاع برای ارزیابی تخصصی گفتاردرمانی

• آموزش والدین درباره تحریک گفتار در خانه

• پیگیری مجدد در ۳ ماه آینده با تکرار آزمون غربالگری

• در صورت تداوم مشکل: بررسی M-CHAT و ارزیابی شناختی جامع‌تر

بخش ارتباطی و رفتاری

مسیر زبانی / ارتباط اجتماعی (Language / Social Communication)

مادر کودک گزارش می‌دهد که او در ۱ سالگی شروع به چهچه و بغبغو (babbling) کرده است (در حالی‌که انتظار می‌رود این مرحله حدود ۶ ماهگی آغاز شود).
حدود یک ماه پیش تازه شروع کرده است به استفاده از واژه‌های خاص «مامان» و «بابا» با مفهوم مشخص (که معمولاً در حدود ۱۰ ماهگی انتظار می‌رود).
او اکنون تنها دو واژه‌ی خاص دیگر در واژگان خود دارد (انتظار در حدود ۱۲ ماهگی) و تازه شروع کرده است که دستورات تک‌مرحله‌ای همراه با اشاره را دنبال کند (انتظار در ۱۲ ماهگی).
با این حال، هنوز جملات بی‌معنای کودکانه (جارجان نامفهوم یا immature jargon) تولید نمی‌کند (که انتظار می‌رود در حدود ۱۴ ماهگی دیده شود).

مادر اضافه می‌کند که با وجود تأخیر در گفتار و زبان بیانی، کودک سعی می‌کند با روش‌های غیرکلامی این ضعف را جبران کند.
او می‌تواند دست تکان دهد (bye-bye) (انتظار در حدود ۹ ماهگی) و با انگشت اشاره‌اش برای درخواست چیزی اشاره کند (protoimperative pointing – انتظار در حدود ۱۲ ماهگی) و نیز برای به‌اشتراک گذاشتن علاقه‌مندی خود اشاره کند (protodeclarative pointing – انتظار در حدود ۱۴ ماهگی).

مادر هیچ نگرانی‌ای از نظر توانایی در درک یا استفاده از حالات چهره‌ای ندارد.
او از بدو تولد تماس چشمی مناسب داشته است (انتظار تا ۱ ماهگی)، هنگام صدا زدن به نام خود پاسخ ترجیحی می‌دهد (انتظار در حدود ۱۰ ماهگی) و اشیای مورد علاقه‌اش را با دیگران به اشتراک می‌گذارد (انتظار در حدود ۱۲ ماهگی).
همچنین رفتارهای تقلیدی از کارهای روزمره‌ی بزرگسالان مانند کارهای خانه را نشان می‌دهد (انتظار در حدود ۱۸ ماهگی).

بنابراین، تاریخچه‌ی تکاملی این کودک بیانگر الگوی ایستا از تأخیر در کسب مهارت‌های زبانی است، به‌طوری‌که میزان رشد مهارت‌های زبانی او حدود ۵۰٪ کمتر از میزان مورد انتظار برای سن تقویمی است.

مسیر نورو-رفتاری (Neurobehavioral Stream)

مادر کودک گزارش می‌دهد که او گاهی در هنگام عدم درک متقابل یا شکست در ارتباط دچار ناامیدی می‌شود، اما در مجموع از تعامل با بزرگسالان و سایر کودکان لذت می‌برد.
او تمایلی به بازی کردن به‌تنهایی ندارد، بدغذا نیست، از صداها اذیت نمی‌شود، نیازی به روتین یا نظم خاص ندارد، و هیچ‌گونه علایق محدود یا رفتارهای تکراری (stereotypic motor mannerisms) ندارد.

ارزیابی تکاملی رسمی (Formal Developmental Evaluation)

در مشاهده‌ی مستقیم و ارزیابی رسمی با ابزار استاندارد، نتایج کودک به‌صورت زیر گزارش شد:

جمع‌بندی بالینی:
کودک در زمینه‌های حرکتی، شناختی و اجتماعی عملکردی نزدیک به سن خود دارد، اما در هر دو شاخه‌ی زبان دریافتی و بیانی تأخیر واضح دارد (حدود ۵۰٪ از سطح انتظار).
این الگو با تشخیص تاخیر زبانی ایزوله (Language Delay) به‌ویژه در بعد بیانی، و نه با اختلال طیف اوتیسم، مطابقت دارد.

نتیجه‌گیری و تشخیص تکاملی-رفتاری

بنابراین، ارزیابی تکاملی رسمی یافته‌های تاریخچه‌ی تکاملی گزارش‌شده توسط مادر کودک را تأیید می‌کند:
این کودک دارای الگوی تأخیر تفکیکی (dissociation) در رشد گفتار و زبان خود است، به‌طوری‌که نرخ اکتساب مهارت‌های زبانی او حدود ۵۰٪ کمتر از میزان مورد انتظار برای سن تقویمی‌اش بوده است.
در ارزیابی رسمی نیز این تأخیرهای تفکیکی در گفتار و زبان تأیید شدند، به‌طوری‌که سن تکاملی زبانی او معادل ۱۲ ماه (یعنی نیمی از سن واقعی ۲۴ ماهه) برآورد شد.

 تشخیص تکاملی-رفتاری (Developmental-Behavioral Diagnosis for Case 2)

این کودک از نظر تکامل حرکتی و دیداری–حرکتی/انطباقی عملکردی متناسب با سن خود دارد،
اما در حیطه‌ی زبان دچار تأخیر تفکیکی (dissociated delay) است؛
به‌عبارتی سایر حوزه‌های تکاملی طبیعی‌اند ولی زبان از سایر حوزه‌ها عقب‌تر است.
این الگو با اختلال زبانی (Language Disorder) مطابقت دارد و کودک را در معرض خطر برای ابتلای آینده به اختلال یادگیری زبانی (Language-Based Learning Disorder – LLD) قرار می‌دهد.

با وجود تأخیر در گفتار و زبان بیانی، کودک سعی دارد این ضعف را با ارتباط غیرکلامی جبران کند (مثلاً با اشاره، حالات چهره، تماس چشمی و تقلید حرکات).
همچنین هیچ نشانه‌ای از اختلال در مهارت‌های اجتماعی یا ارتباطی کاربردی (Pragmatic/Social Communication) متناسب با سطح زبانی‌اش وجود ندارد، و هیچ نگرانی از نظر رفتارهای غیرعادی یا الگوهای انحرافی تکامل (deviation) گزارش نشده است.

نکته‌ی مهم این است که هرچند کودک در کسب مهارت‌های زبانی تأخیر دارد،
اما این مهارت‌ها را در ترتیب طبیعی و توالی درست (Typical Sequence) کسب می‌کند.
بنابراین، او الگوی انحرافی یا غیرمعمول در سیر تکامل زبانی ندارد، بلکه تنها دچار تأخیر ساده و ایستا در همان مسیر طبیعی رشد زبان است.

خلاصه تشخیصی نهایی Case 2:

• الگوی رشد کلی: طبیعی در سایر حیطه‌ها

• نوع تأخیر: تفکیکی (Dissociated) در حیطه‌ی زبان

• ترتیب رشد: طبیعی (Sequential / Non-Deviant)

• تفسیر بالینی: Language Delay / Language Disorder

• خطر بلندمدت: احتمال LLD (Language-Based Learning Disorder) در سنین مدرسه

• رفتارهای همراه: طبیعی و همسو با سطح شناختی، بدون علایم اوتیسم یا اختلال ارتباط اجتماعی

شرح‌حال Case 1 (که در متن کتاب مربوط به کودک ۴ ساله با شک به تأخیر اجتماعی و زبانی و شک به ASD بود) را به‌صورت چک‌لیست کامل و کاربردی برای استفاده در کلینیک تکامل تنظیم کرده‌ام.
این فرم را می‌توانید برای موارد مشابه نیز استفاده کنید.

 چک‌لیست ارزیابی تکاملی Case 1

کودک ۴ ساله با شک به تأخیر گفتاری و اجتماعی (احتمال اختلال طیف اوتیسم)

 ۱. اطلاعات عمومی

•  نام کودک: .....................................................

•  سن: ............ سال و ............ ماه

•  همراه کودک (مادر/پدر/دیگر): ........................................

•  تاریخ ویزیت: ................................

 ۲. شرح حال طبی و خانوادگی

•  بارداری و زایمان طبیعی / سزارین / مشکل‌دار؟ ☐ بله ☐ خیر

•  نارس یا وزن کم هنگام تولد؟ ☐ بله ☐ خیر

•  بستری در NICU؟ ☐ بله ☐ خیر

•  سابقه تشنج، عفونت مغزی یا ضربه به سر؟ ☐ بله ☐ خیر

• سابقه تأخیر تکاملی در خانواده؟ ☐ بله ☐ خیر

•  سابقه بیماری‌های ژنتیکی / روانپزشکی در خانواده؟ ☐ بله ☐ خیر

•  وضعیت شنوایی و بینایی بررسی شده است؟ ☐ بله ☐ خیر (نتیجه: .....................)

۳. حیطه حرکتی (Motor Stream)

• راه رفتن در چه سنی شروع شد؟ .............. (انتظار: حدود ۱۲ ماه)

• دویدن و پریدن دارد؟ ☐ بله ☐ خیر

• از پله بالا و پایین می‌رود؟ ☐ بله ☐ خیر

• تعادل مناسب دارد؟ ☐ بله ☐ خیر

• مهارت‌های حرکتی ظریف:

  • مداد را به‌درستی می‌گیرد؟ ☐ بله ☐ خیر

  • دکمه باز و بسته می‌کند؟ ☐ بله ☐ خیر

  • با قیچی کار می‌کند؟ ☐ بله ☐ خیر

  • خط یا شکل ساده می‌کشد؟ ☐ بله ☐ خیر

تحلیل: مهارت حرکتی در سطح ............% سن مورد انتظار

 ۴. حیطه شناختی / حل مسئله (Cognitive – Visual Motor)

• برج‌سازی با چند مکعب انجام می‌دهد؟ ☐ کمتر از 4 ☐ 4–6 ☐ >6

• تطبیق رنگ‌ها یا اشکال ساده را انجام می‌دهد؟ ☐ بله ☐ خیر

• پازل ساده (۲-۳ قطعه) را می‌چیند؟ ☐ بله ☐ خیر

• از قاشق و چنگال برای غذا خوردن استفاده می‌کند؟ ☐ بله ☐ خیر

• در فعالیت‌های تقلیدی (مثلاً کار با اسباب‌بازی، تلفن) مشارکت می‌کند؟ ☐ بله ☐ خیر

تحلیل: مهارت شناختی/ادراکی در سطح ............% سن مورد انتظار

 ۵. حیطه زبان و ارتباط اجتماعی (Language / Social Communication)

ارتباط اجتماعی:

• تماس چشمی دارد؟ ☐ بله ☐ خیر

• با اشاره به اشیا (اشاره مشترک) توجه دیگران را جلب می‌کند؟ ☐ بله ☐ خیر

• علاقه به بازی تعاملی دارد؟ ☐ بله ☐ خیر

• پاسخ به نام: ☐ دارد ☐ ندارد

• حرکات کلیشه‌ای یا رفتار تکراری دارد؟ ☐ بله ☐ خیر

• حساسیت غیرعادی به صدا، نور، لمس؟ ☐ بله ☐ خیر

تحلیل:

• تأخیر گفتار و زبان؟ ☐ بله ☐ خیر

• اختلال ارتباط اجتماعی؟ ☐ بله ☐ خیر

• الگوی یادگیری زبان طبیعی است یا منحرف (deviant)؟ ....................

 ۶. حیطه رفتاری-عاطفی (Neurobehavioral Stream)

• خلق کودک معمولاً: ☐ شاد ☐ مضطرب ☐ تحریک‌پذیر

• به تنهایی بازی می‌کند یا جمعی؟ ☐ تنهایی ☐ جمعی

• رفتارهای تکراری دارد؟ ☐ بله ☐ خیر

• علاقه وسواس‌گونه به اشیا خاص دارد؟ ☐ بله ☐ خیر

• ترس یا حساسیت خاص؟ ☐ بله ☐ خیر

تحلیل: رفتار اجتماعی و عاطفی طبیعی / مشکوک / غیرطبیعی

۷. خلاصه و تشخیص اولیه

• نقاط قوت: ...............................................

• نقاط ضعف: ...............................................

• نتیجه غربالگری: ☐ طبیعی ☐ مشکوک ☐ غیرطبیعی

• تشخیص احتمالی:
  ☐ تاخیر زبانی
  ☐ تاخیر اجتماعی
  ☐ اختلال طیف اوتیسم (ASD)
  ☐ سایر ...........................................

 ۸. اقدامات و توصیه‌ها

• ارجاع به گفتاردرمانی ☐

• ارزیابی تکاملی رسمی (ASQ/Denver II/PDMS) ☐

• بررسی شنوایی و بینایی ☐

• مشاوره روان‌شناسی ☐

• پیگیری در ................ هفته