معرفی موارد (مورد سوم )در فصل 11 کتاب تکامل AAP

پیوسته و کامل بخش مربوط به Case 3 (تا همین‌جایی که فرستادید، یعنی تا پایان قسمت Cognitive Stream) را برایتان می‌نویسم تا متن مرجع فارسی داشته باشیم. سپس می‌توانیم با ادامه‌ی بخش Language/Social Communication و Neurobehavioral Stream، چک‌لیست را کامل کنیم.

 Case 3 (تا پایان بخش شناختی)

در ویزیت مراقبت سلامت ۲۴ ماهگی (Well-child visit)، پسر ۲۴ ماهه‌ای در غربالگری تکاملی استاندارد نمره لازم را کسب نکرد.
مادر او نگران تأخیر در تکلم و رشد زبانی کودک است.
مرور کامل شرح حال شامل سابقه‌ی تولد، سابقه‌ی پزشکی، مرور کامل دستگاه‌ها، سابقه‌ی خانوادگی و اجتماعی، هیچ‌گونه عامل خطر خاصی برای اختلالات تکاملی – رفتاری نشان نمی‌دهد.
معاینه‌ی فیزیکی و نورولوژیک کودک طبیعی است و شنوایی و بینایی او نیز طبیعی گزارش شده است.

 سابقه‌ی تکاملی (DEVELOPMENTAL HISTORY)

 حیطه‌ی حرکتی (MOTOR STREAM)

مادر گزارش می‌کند که کودک در ۱۲ ماهگی راه رفتن را آغاز کرده است (انتظار در حدود ۱۲ ماهگی).
او می‌تواند از پله‌ها بالا و پایین برود به‌صورتی که هر دو پا را روی هر پله می‌گذارد (انتظار در حدود ۲۱ ماهگی) و به‌تازگی شروع کرده که با هر دو پا از زمین بپرد (انتظار در حدود ۲۴ ماهگی).
مادر می‌گوید هنوز نمی‌تواند سه‌چرخه را رکاب بزند (انتظار بین ۳۰ تا ۳۶ ماهگی).

بنابراین، سابقه‌ی تکاملی کودک نشان‌دهنده‌ی کسب مهارت‌های حرکتی درشت متناسب با سن است، به‌طوری‌که نرخ رشد حرکتی او حدود ۱۰۰٪ میزان مورد انتظار است.

 حیطه‌ی شناختی و حل مسئله دیداری–حرکتی (COGNITIVE / VISUAL-MOTOR PROBLEM SOLVING – ADAPTIVE)

مادر گزارش می‌کند که کودک در ۱۲ ماهگی می‌توانسته اشیاء را به‌صورت عمدی رها کند (انتظار ۱۲ ماهگی)،
از ۱۸ ماهگی می‌توانسته به‌طور خودبه‌خود خط‌خطی کند (انتظار ۱۸ ماهگی)،
و اکنون می‌تواند خطوط افقی و عمودی را در جهت درست تقلید کند (انتظار ۳۰ ماهگی).
اما هنوز نمی‌تواند دایره بکشد (انتظار در ۳۶ ماهگی).

او قادر است زیپ لباس را باز کند (انتظار در حدود ۲۱ ماهگی)،
اما از استفاده از چنگال برای غذا خوردن خودداری می‌کند و ترجیح می‌دهد با دست غذا بخورد (انتظار در ۲۱ ماهگی).
همچنین هنوز قادر به باز کردن دکمه نیست (انتظار در ۳۶ ماهگی).

مادر اضافه می‌کند که پسرش می‌تواند سازه‌های پیچیده با بلوک‌ها بسازد،
پازل‌هایی را که برای کودکان پنج‌ساله طراحی شده‌اند کامل کند،
به‌خوبی محل پارک ماشین خانواده را در سوپرمارکت به خاطر می‌سپارد،
و متوجه می‌شود اگر مسیر همیشگی برای رفتن به مکانی آشنا تغییر کند.

او از ۱۸ ماهگی رنگ‌ها را می‌شناخته (در حالی‌که انتظار در ۳۶ ماهگی است)،
همچنین از همان سن تمام حروف الفبا را می‌شناسد (که مهارت در سطح کودک پیش‌دبستانی است)،
و می‌تواند اشکال پیچیده مانند هشت‌ضلعی و دوازده‌ضلعی را تشخیص دهد.

بنابراین، سابقه‌ی تکاملی او نشان می‌دهد که در زمینه‌ی حل مسئله دیداری–حرکتی و مهارت‌های تطابقی، رشد حداقل در سطح سنی مورد انتظار (۱۰۰٪) دارد،
اما در برخی حوزه‌های شناختی (حافظه دیداری، تشخیص رنگ و شکل، درک فضایی و حروف) رشد او بیش از حد معمول و دارای انحراف رو به بالا (Upward Deviation) است.

شرح‌حال تکاملی (Case 1)

زمینه و شکایت اصلی:
پسر ۲۴ ماهه‌ای است که مادرش از تأخیر در گفتار و عدم برقراری ارتباط اجتماعی شکایت دارد.

ارتباط زبانی و اجتماعی (Language/Social Communication)

مادر کودک گزارش می‌دهد که پسرش در حدود ۱۲ ماهگی شروع به بغ‌ بغو کردن کرده است (در حالی‌که انتظار می‌رود در ۶ ماهگی آغاز شود).
اولین کلمه‌ی قابل‌تشخیص او (“دایره”) را در ۲ سالگی گفته است (در حالی‌که انتظار می‌رود کودک در حدود ۱ سالگی اولین کلمه را بگوید).

در حال حاضر حدود ۱۰ کلمه در واژگان او وجود دارد (که متناسب با سطح سنی حدود ۱۸ ماهگی است).
این کلمات بیشتر برای نام بردن از اشیا (مانند رنگ‌ها، اشکال و حروف) استفاده می‌شوند و به‌صورت خودانگیخته برای ارتباط برقرار کردن به کار نمی‌روند.

او از کلمات “ماما” و “دادا” به‌صورت غیراختصاصی استفاده می‌کند (که انتظار می‌رود در ۸ ماهگی ظاهر شوند)، اما هنوز از “ماما” یا “دادا” برای اشاره مشخص به والدین خود استفاده نمی‌کند (که انتظار می‌رود در ۱۰ ماهگی دیده شود).

مادر گزارش می‌دهد که کودک هنوز دست تکان دادن برای خداحافظی (bye-bye) را انجام نمی‌دهد (انتظار در ۹ ماهگی) و اشاره کردن (pointing) نیز ندارد (انتظار در ۱۲ ماهگی).
او به‌ندرت تلاش می‌کند با دیگران ارتباط برقرار کند، و وقتی هم چنین می‌کند، فقط با گرفتن دست دیگران و گذاشتن آن روی شیء مورد نظرش است.

به‌تازگی شروع کرده که اشاره‌ی دیگران را دنبال کند (مهارت مربوط به حدود ۹ ماهگی) و دستورهای یک‌مرحله‌ای همراه با ژست را بفهمد (انتظار در ۱۲ ماهگی)، اما هنوز دستورهای یک‌مرحله‌ای بدون ژست را دنبال نمی‌کند (که انتظار می‌رود در حدود ۱۶ ماهگی کسب شود).

او تماس چشمی برقرار نمی‌کند (که از ۱ ماهگی باید شکل گیرد)، چهره‌اش فاقد حالت‌های هیجانی است و به‌نظر نمی‌رسد احساسات چهره‌ای دیگران را درک کند.

مادر می‌گوید کودک هنگام صدا زدن نامش واکنش ترجیحی نشان نمی‌دهد (مهارتی که باید در حدود ۱۰ ماهگی ایجاد شود) و تلاشی برای به اشتراک گذاشتن اشیای مورد علاقه‌اش با دیگران ندارد (انتظار در ۱۲ ماهگی).

او معمولاً کودکان دیگر را نادیده می‌گیرد، فقط وقتی به والدینش مراجعه می‌کند که بخواهد چیزی را باز کنند یا روشن کنند، و در کل تنهایی را ترجیح می‌دهد.

تحلیل تکاملی و رفتاری

این تاریخچه‌ی تکاملی، الگویی از تأخیر ثابت در اکتساب مهارت‌های زبانی را نشان می‌دهد، اما همراه با ناهماهنگی و انحراف (Deviation) در توالی کسب مهارت‌هاست:
او در برخی مهارت‌ها در سطح ۹ ماهگی است (مثل ناتوانی در خداحافظی کردن با دست)، درحالی‌که در برخی مهارت‌های دیگر (مثل داشتن واژگان ۱۰کلمه‌ای) در سطح ۱۸ ماهگی قرار دارد.

اما علی‌رغم داشتن ۱۰ کلمه، کودک از این واژگان برای ارتباط مؤثر استفاده نمی‌کند و همچنان عدم درک و استفاده از زبان و ارتباط اجتماعی متناسب با سن را نشان می‌دهد.

او تأخیر و انحراف در مهارت‌های اجتماعی و ارتباطی غیرکلامی نیز دارد؛
یعنی هم از نظر توالی غیرعادی (عدم تماس چشمی از بدو تولد ولی توانایی دنبال‌کردن اشاره در ۹ ماهگی) و هم از نظر رفتار اجتماعی غیرمعمول (بی‌توجهی به دیگران، ترجیح تنهایی و...).

شرح‌حال Case 3: بررسی عصبی رفتاری (NEUROBEHAVIORAL STREAM)

شرح‌حال از مادر:
مادر پسر گزارش می‌دهد که کودک درگیر بازی‌های تکراری است؛ مانند ردیف کردن اشیا، تماشای مکرر یک بخش خاص از ویدیو، و روشن و خاموش کردن چراغ‌ها، باز و بسته کردن درها، و نگاه کردن به فلاش کردن آب توالت.

او علاقه‌ی شدیدی به اشیایی با بخش‌های چرخان یا چراغ‌های چشمک‌زن دارد، از تماشای آب جاری لذت می‌برد، و دوست دارد همیشه حروف پلاستیکی الفبا را در دست داشته باشد.

مادر گزارش می‌دهد که کودک به‌شدت نیاز به روال ثابت (routine) دارد و هنگام هرگونه تغییر یا انتقال فعالیت‌ها (transitions)آشفته و ناراحت می‌شود.

او غذای خود را به‌سختی انتخاب می‌کند (picky eater)، از صداها اذیت می‌شود، پوشیدن جوراب را رد می‌کند، و به‌نظر می‌رسد آستانه درد بالایی دارد، چون هنگام افتادن گریه نمی‌کند.

همچنین مادر می‌گوید وقتی هیجان‌زده است دست‌هایش را تکان می‌دهد (hand flapping) و معمولاً روی پنجه‌ی پا راه می‌رود (toe walking).

 ارزیابی تکاملی رسمی (Formal Developmental Evaluation)

در ارزیابی مستقیم تکاملی با استفاده از ابزار استاندارد، نمرات معادل سنی (Age Equivalent) کودک در حیطه‌های مختلف به شکل زیر بوده است:

 تفسیر و جمع‌بندی

ارزیابی تکاملی رسمی، شرح‌حال ارائه‌شده توسط مادر را تأیید می‌کند:
کودک دارای الگوی تأخیرهای ناهمگون (dissociation) در رشد زبان و ارتباط اجتماعی است.

همچنین، یافته‌ها نشان‌دهنده‌ی انحراف قابل‌توجه (developmental deviation) در تکامل ارتباطی و اجتماعی او هستند — یعنی نه‌تنها تأخیر دارد، بلکه توالی طبیعی رشد در این حیطه‌ها نیز مختل شده است.

ارتباط زبان/اجتماعی (Language/Social Communication):
مادر این پسر گزارش می‌دهد که او از ۱ سالگی شروع به غُر زدن (babbling) کرده است، در حالی که انتظار می‌رود این مهارت حدود ۶ ماهگی شروع شود. او اولین کلمه خود (“circle”) را حدود ۲ سالگی گفت. مادرش گزارش می‌دهد که اکنون او حدود ۱۰ کلمه (10-word vocabulary) دارد، در حالی که انتظار می‌رود این تعداد کلمات حدود ۱۸ ماهگی باشد، البته این شامل اسامی رنگ‌ها، اشکال و حروف نمی‌شود.

اگرچه مادر شنیده است که او از “mama” و “dada” به صورت غیرخاص (nonspecific) استفاده می‌کند (انتظار می‌رود حدود ۸ ماهگی)، او هنوز از “Mama” یا “Dada” به طور خاص برای اشاره به والدین خود استفاده نمی‌کند (انتظار می‌رود حدود ۱۰ ماهگی). این ۱۰ کلمه دیگر در دایره لغات او فقط برای نامگذاری اشیاء استفاده می‌شوند و نه برای ارتباط خودانگیخته (spontaneously communicate).

مادرش گزارش می‌دهد که او هنوز دست تکان دادن خداحافظی (wave bye-bye) را انجام نمی‌دهد (انتظار می‌رود حدود ۹ ماهگی) و همچنین اشاره کردن (point) را انجام نمی‌دهد (انتظار می‌رود حدود ۱۲ ماهگی). او به ندرت تلاش می‌کند با دیگران ارتباط برقرار کند و وقتی این کار را انجام می‌دهد، فقط با هدایت دست دیگران و قرار دادن دست آنها روی شیء مورد نظرش است.

او گزارش می‌دهد که پسرش تازه شروع به دنبال کردن اشاره دیگران (following a point) کرده است (انتظار می‌رود حدود ۹ ماهگی) و دستورهای تک‌مرحله‌ای با اشاره (single-step gestured commands) را دنبال می‌کند (انتظار می‌رود حدود ۱۲ ماهگی)، اما دستورهای تک‌مرحله‌ای بدون اشاره (single-step commands without a gesture) را دنبال نمی‌کند (انتظار می‌رود حدود ۱۶ ماهگی).

مادرش همچنین گزارش می‌دهد که او با دیگران تماس چشمی (eye contact) برقرار نمی‌کند (تمرکز بصری روی صورت؛ انتظار می‌رود حدود ۱ ماهگی)، چهره‌اش معمولاً فاقد بیان (devoid of expression) است و به نظر نمی‌رسد که حالت‌های چهره دیگران را درک کند. او گزارش می‌دهد که پسرش هنگام صدا زدن نامش پاسخ ترجیحی نمی‌دهد (respond preferentially; انتظار می‌رود حدود ۱۰ ماهگی) و هیچ تلاشی برای به اشتراک گذاشتن اشیاء مورد علاقه با دیگران نمی‌کند (انتظار می‌رود حدود ۱۲ ماهگی).

مادرش گزارش می‌دهد که او معمولاً کودکان دیگر را نادیده می‌گیرد، فقط وقتی به چیزی نیاز دارد که باز یا روشن شود به والدین نزدیک می‌شود و ترجیح می‌دهد تنها باشد.

بنابراین، این تاریخچه تکاملی نشان‌دهنده الگوی پایدار تأخیر در دستیابی به مهارت‌های زبانی (delayed acquisition of language milestones) است، اما همچنین نشان‌دهنده عدم توالی و ناهمگنی در دستیابی به این مهارت‌ها (nonsequential unevenness or deviated acquisition of language milestones) می‌باشد. مشکلات او از سطح ۹ ماهگی آغاز می‌شود (عدم تکان دادن دست خداحافظی) اما با واژگان او به سطح ۱۸ ماهگی صعود می‌کند. با این حال، با وجود داشتن دایره لغات ۱۰ کلمه‌ای، هنوز از “Mama” یا “Dada” به طور خاص استفاده نمی‌کند و مادر گزارش داده که به ندرت تلاش می‌کند ارتباط برقرار کند.

در ارتباط با این تأخیر و انحراف در مهارت‌های زبانی، او همچنین دارای تأخیر و انحراف در ارتباط اجتماعی (delayed and deviated social communication) است، شامل هم دستیابی غیرتوالی به مهارت‌های اجتماعی (nonsequential social milestone acquisition؛ مثلاً عدم تماس چشمی در ۱ ماهگی اما توانایی دنبال کردن اشاره در ۹ ماهگی) و هم رفتار اجتماعی غیرمعمول در هر سنی (atypical social behavior؛ مثلاً نادیده گرفتن دیگران، ترجیح دادن تنها بودن و غیره).

جریان عصبی رفتاری (Neurobehavioral Stream)

مادر این کودک گزارش می‌دهد که او در بازی‌های تکراری (repetitive play) شرکت می‌کند، مانند:

• ردیف کردن اشیاء (lining up objects)

• دیدن بخش‌های یک ویدئو بارها و بارها (watching the same part of a video repeatedly)

• روشن و خاموش کردن چراغ‌ها به صورت مکرر، باز و بسته کردن درها، و تماشای تخلیه توالت (repetitively turning lights on and off, opening and closing doors, watching the toilet flush).

او گزارش داده که پسرش به شدت به اشیاء با قطعات چرخان یا چراغ‌های چشمک‌زن جذب می‌شود، عاشق تماشای جریان آب است و دوست دارد حروف پلاستیکی الفبا (plastic letters of the alphabet) را همیشه در دست داشته باشد. مادرش همچنین گزارش داده که او نیاز شدیدی به روتین (routine) دارد و از تغییرات یا انتقال‌ها ناراحت می‌شود.

او همچنین یک خوردن سخت‌گیرانه (picky eater) دارد، صداها او را آزار می‌دهند، از پوشیدن جوراب امتناع می‌کند و به نظر می‌رسد آستانه درد بالایی (high pain threshold) دارد، زیرا پس از زمین خوردن گریه نمی‌کند. مادرش گزارش داده که وقتی هیجان‌زده می‌شود، دست‌هایش را تکان می‌دهد (hand flapping) و تمایل دارد روی پنجه‌های پا راه برود (toe walking).

ارزیابی تکاملی (Developmental Evaluation for CASE 3)

با استفاده از ابزار رسمی و استاندارد ارزیابی تکاملی (formal standardized developmental evaluation instrument)، این کودک در مشاهده مستقیم توسعه‌ای (direct developmental observation) نمرات معادل سنی (age equivalent scores) زیر را کسب کرده است:

• حرکات درشت (Gross Motor) = 24 ماه

• حرکات ظریف (Fine Motor) = 24 ماه

• مهارت‌های انطباقی (Adaptive) = 18 ماه

• حل مسئله بصری-حرکتی (Visual-Motor Problem Solving) = 33 ماه

• زبان دریافتی (Receptive Language) = 12 ماه

• زبان بیانی (Expressive Language) = 16 ماه

• مهارت‌های اجتماعی (Social) = 6 ماه

بنابراین، ارزیابی تکاملی رسمی (formal developmental evaluation)، تاریخچه تکاملی ارائه شده توسط مادر این کودک را تأیید می‌کند. او دارای تاریخچه تأخیر نامتوازن (discrepant delays / dissociation) در رشد زبان و ارتباط اجتماعی (language/social communication development) است و ارزیابی مستقیم توسعه‌ای نیز این تاریخچه را تأیید می‌کند. علاوه بر این، او دارای تاریخچه انحراف قابل توجه (significant developmental deviation) در رشد زبان و ارتباط اجتماعی است.

تشخیص تکاملی-رفتاری برای مورد ۳ (Developmental-Behavioral Diagnosis for CASE 3)

این پسر مهارت‌های حرکتی متناسب با سن (age-appropriate motor milestones) را نشان می‌دهد. هرچند مهارت‌های حل مسئله بصری-حرکتی (visual-motor problem solving skills) او از سن تقویمی ۲۴ ماه بالاتر است، اما او انحراف تکاملی غیرمعمول (atypical developmental deviation) در دستیابی به مهارت‌های حل مسئله بصری-حرکتی نشان می‌دهد.

به عنوان مثال:

• هنوز قادر به کشیدن دایره نیست (انتظار می‌رود حدود ۳۶ ماهگی).

• با این حال، او تمام حروف الفبا (letters of the alphabet) را در ۱۸ ماهگی تشخیص داده است.

• او اشکال پیچیده (complex shapes) را می‌شناسد، پازل‌های مخصوص کودکان بزرگ‌تر (puzzles designed for older children) را کامل می‌کند، و به نظر می‌رسد حافظه بصری استثنایی (exceptional visual memory) دارد.

او همچنین دارای تأخیر نامتوازن (discrepant delays / dissociation) در رشد زبان و ارتباط اجتماعی (language and social communication development) نسبت به مهارت‌های حل مسئله بصری-حرکتی خود است، با انحراف قابل توجه (significant deviation) در دستیابی به مهارت‌های زبانی و اجتماعی.

بنابراین، این کودک دارای اختلال زبان (language disorder) و اختلال ارتباط اجتماعی (social communication disorder) است.

مطابق با مرور این فصل:

• تأخیر تکاملی (developmental delay)، نامتوازنی (dissociation) و انحراف (deviation) نشان‌دهنده اختلال عملکرد سیستم عصبی مرکزی (underlying CNS dysfunction) هستند.

• نامتوازنی و انحراف غیرمعمول هستند و با تأخیرهای تکاملی گسترده‌تر (more global developmental delays) تفاوت دارند.

• هرچه تأخیر، نامتوازنی و انحراف شناختی بیشتر باشد، رفتار غیرمعمول (atypical behavior) نیز بیشتر انتظار می‌رود.

این کودک دارای تأخیر در رشد زبان و ارتباط اجتماعی (delayed language/social communication development) است، و این مهارت‌ها از رشد غیرکلامی/حل مسئله بصری-حرکتی او جدا شده‌اند (dissociated) و در دستیابی به مهارت‌های زبانی، اجتماعی و غیرکلامی/بصری-حرکتی انحراف قابل توجه (significant deviation) دارند.

با توجه به این میزان تأخیر، نامتوازنی و انحراف تکاملی غیرمعمول (atypical developmental delay, dissociation, and deviation)، انتظار می‌رود رفتارهای عصبی رفتاری (neurobehavior) او نیز غیرمعمول باشد.

با توجه به ضعف‌های قابل توجه در زبان و ارتباط اجتماعی و توانایی‌های برجسته در حل مسئله غیرکلامی/بصری-حرکتی (nonverbal/visual-motor problem solving)، جای تعجب نیست که این کودک:

• توجه غیرمعمول دارد، به عنوان مثال: تماس چشمی در موقعیت‌های اجتماعی مواجهه زبانی برقرار نمی‌کند (lack of eye contact in language confrontational social situations)

• به رفتارهای تکراری و بصری حساس یا متمرکز می‌شود (perseverating on restricted, repetitive, visually stimulating behaviors مانند ردیف کردن اشیاء، تماشای چرخش اشیاء و غیره)

• نسبت به محرک‌های حسی مختلف بیش از حد یا کمتر واکنش نشان می‌دهد (over- or under-focusing on sensory stimuli مانند آستانه درد بالا، ناراحتی از صداها، سخت‌خوری و غیره)

همچنین جای تعجب نیست که چنین توسعه شناختی نامتوازن و انحرافی (atypical dissociated and deviated cognitive development) با فعالیت حرکتی غیرمعمول (atypical motor activity) مانند تکان دادن دست‌ها (hand flapping) و راه رفتن روی پنجه‌ها (toe walking) همراه باشد.

این ترکیب اختلال ارتباط اجتماعی (social communication disorder) همراه با اختلال زبان (language disorder) و رفتارهای نوروبیولوژیک غیرمعمول (associated atypical neurobehavior) نشان‌دهنده اختلال طیف اوتیسم (ASD) همراه با اختلال زبان مرتبط (associated language disorder) است.

خلاصه پرونده‌ها (Summary of Cases)

در هر یک از این ۳ پرونده (cases)، نگرانی‌ها توسط مادر از طریق غربالگری تکاملی استاندارد (standardized developmental screening) در مورد تکامل گفتار و زبان (speech and language development) پسر ۲۴ ماهه‌اش مطرح شد.

با شناسایی الگوهای مختلف تأخیر تکاملی (developmental delay)، نامتوازنی (dissociation) و انحراف (deviation) در هر پرونده و همچنین با درک طیف و پیوستار اختلالات تکاملی-رفتاری (spectrum and continuum of developmental-behavioral disorders)، پزشک کودک اولیه (primary pediatric health care professional) قادر است تشخیص‌های تکاملی-رفتاری صحیح (developmental-behavioral diagnoses) را برای هر پرونده ارائه دهد، شامل:

• تأخیر تکاملی کلی (global developmental delay)

• اختلال زبان (language disorder)

• اختلال طیف اوتیسم همراه با اختلال زبان (ASD with a language disorder)

سوالات بخش رشد حرکتی (Motor Stream)

سوال ۱:
با توجه به تاریخچه رشد حرکتی این کودک، کدام یافته، "انحراف رشدی" (Deviation) محسوب می‌شود؟
الف) راه رفتن در ۱۲ ماهگی
ب) بالا و پایین رفتن از پله با گذاشتن دو پا روی هر پله در ۲۴ ماهگی
ج) ناتوانی در رکاب زدن سه‌چرخه در ۲۴ ماهگی
د) پریدن با دو پا در ۲۴ ماهگی

پاسخ: گزینه ج صحیح است.
تفسیر: ناتوانی در رکاب زدن سه‌چرخه در ۲۴ ماهگی یک تأخیر رشدی است، نه یک انحراف. انحراف به معنی کسب مهارت‌ها به ترتیب غیرطبیعی یا وجود مهارت‌های پیشرفته در کنور مهارت‌های اولیه است. رشد حرکتی این کودک کاملاً طبیعی و بدون انحراف گزارش شده است.

سوال ۲:
کدام مورد، نشان‌دهنده رشد حرکتی درشت متناسب با سن (۱۰۰٪) در این کودک است؟
الف) راه رفتن در ۱۲ ماهگی و پریدن در ۲۴ ماهگی
ب) رکاب زدن سه‌چرخه در ۲۴ ماهگی
ج) راه رفتن روی پنجه پا
د) بالا رفتن از پله با جابجایی متناوب پاها

پاسخ: گزینه الف صحیح است.
تفسیر: راه رفتن در ۱۲ ماهگی (میانگین طبیعی) و پریدن با دو پا در ۲۴ ماهگی (مطابق با انتظار) همگی نشان‌دهنده رشد حرکتی درشت طبیعی و متناسب با سن هستند.

سوالات بخش شناختی (Cognitive Stream)

سوال ۳:
در حوزه شناختی، کدام مهارت کودک نشان‌دهنده یک "انحراف رو به بالا" (Upward Deviation) واضح است؟
الف) تقلید خطوط افقی و عمودی در ۲۴ ماهگی
ب) ساختن سازه‌های پیچیده با بلوک
ج) باز کردن زیپ در ۲۴ ماهگی
د) خط خطی خودبه‌خود از ۱۸ ماهگی

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: ساختن سازه‌های پیچیده با بلوک، کامل کردن پازل‌های مخصوص کودکان ۵ ساله، شناخت حروف الفبا و اشکال پیچیده در ۱۸ ماهگی، همگی بسیار فراتر از انتظارات رشدی یک کودک ۲۴ ماهه است و به وضوح نشان‌دهنده یک "انحراف رو به بالا" یا "تکامل پیشرفته" در حوزه‌های خاص شناختی-بصری است.

سوال ۴:
"ناهماهنگی رشدی" (Dissociation) در این کودک به چه صورت تظاهر پیدا کرده است؟
الف) رشد حرکتی درشت طبیعی همراه با رشد حرکتی ظریف طبیعی
ب) رشد شناختی بسیار پیشرفته همراه با رشد زبان و اجتماعی شدیداً تأخیرافته
ج) رشد زبان بیانی طبیعی همراه با رشد زبان دریافتی طبیعی
د) رشد اجتماعی طبیعی همراه با رشد شناختی طبیعی

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: این کودک یک "ناهماهنگی" یا "جدایی" آشکار را نشان می‌دهد: در حالی که مهارت‌های حل مسئله بصری-حرکتی او در سطح ۳۳ ماهگی است (پیشرفته)، مهارت‌های اجتماعی او در سطح ۶ ماهگی و زبان دریافتی در سطح ۱۲ ماهگی قرار دارد. این الگوی "مهارت‌های نوک جزیره‌ای" (Splinter Skills) از ویژگی‌های بارز اختلالات عصبی-تکاملی مانند اوتیسم است.

سوالات بخش ارتباط اجتماعی و زبان (Language/Social Communication)

سوال ۵:
کدام یک از موارد زیر، "تأخیر ثابت" (Delay) در کسب مهارت‌های ارتباط اجتماعی را نشان می‌دهد؟
الف) داشتن ۱۰ کلمه در ۲۴ ماهگی
ب) استفاده غیراختصاصی از "ماما" و "دادا"
ج) عدم تماس چشمی از بدو تولد
د) دنبال کردن اشاره دیگران در ۲۴ ماهگی

پاسخ: گزینه ج صحیح است.
تفسیر: عدم برقراری تماس چشمی یک تأخیر ثابت و پایدار از اولین ماه‌های زندگی است که ادامه پیدا کرده و نشان‌دهنده یک نقص زیربنایی در رشد اجتماعی است.

سوال ۶:
"انحراف رشدی" (Deviation) در حوزه ارتباط اجتماعی این کودک چگونه مشاهده می‌شود؟
الف) او فقط با کودکان آشنا بازی می‌کند.
ب) او در ۹ ماهگی اشاره دیگران را دنبال می‌کند اما در ۲۴ ماهگی هنوز خودش اشاره نمی‌کند.
ج) او در ۱۲ ماهگی راه رفته است.
د) او در ۱۸ ماهگی خط خطی می‌کند.

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: این یک انحراف رشدی کلاسیک است: کودک یک مهارت پیشرفته‌تر (دنبال کردن اشاره در ۹ ماهگی) را دارد، اما مهارت پایه‌ای‌تر و قبلی‌تر (اشاره کردن برای اهداف اجتماعی در ۱۲ ماهگی) را کسب نکرده است. این "توالی معکوس" در کسب milestones از نشانه‌های قوی اختلالات طیف اوتیسم است.

سوال ۷:
کاربرد "۱۰ کلمه" توسط این کودک چه تفاوت کیفی با یک کودک عادی ۱۸ ماهه دارد؟
الف) کلمات او واضح‌تر تلفظ می‌شوند.
ب) او از کلمات برای "نامیدن" استفاده می‌کند، نه برای "برقراری ارتباط اجتماعی".
ج) او فقط اسامی اشیاء را می‌گوید.
د) دایره لغات او محدود به نیازهای اولیه است.

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: کیفیت استفاده از زبان در این کودک غیرطبیعی است. کلمات به صورت خودکار و برای برچسب‌زنی (Labeling) استفاده می‌شوند، نه به عنوان وسیله‌ای برای تعامل اجتماعی، درخواست کردن، یا به اشتراک گذاری تجربیات. این "نقص در کاربرد اجتماعی زبان" (Pragmatic Language Deficit) از علائم کلیدی اوتیسم است.

سوالات بخش عصبی-رفتاری (Neurobehavioral Stream)

سوال ۸:
کدام یک از رفتارهای زیر، "الگوی رفتاری محدود و تکراری" (Restricted and Repetitive Behaviors) محسوب نمی‌شود؟
الف) ردیف کردن اسباب‌بازی‌ها
ب) تماشای مکرر یک بخش از ویدیو
ج) داشتن یک روتین ثابت و مقاومت در برابر تغییر
د) ترجیح بازی با کودکان دیگر به جای بازی انفرادی

پاسخ: گزینه د صحیح است.
تفسیر: گزینه‌های الف، ب و ج همگی از مصادیق الگوهای رفتاری محدود، تکراری و کلیشه‌ای هستند که در معیارهای تشخیصی اوتیسم گنجانده شده‌اند. گزینه د (ترجیح بازی اجتماعی) در واقع نقطه مقابل این الگوهاست و در این کودک دیده نمی‌شود.

سوال ۹:
کدام یک از ویژگی‌های حسی این کودک، "حساسیت بیش‌ازحد" (Hyper-reactivity) به محرک‌های حسی را نشان می‌دهد؟
الف) آستانه درد بالا
ب) راه رفتن روی پنجه پا
ج) امتناع از پوشیدن جوراب
د) تکان دادن دست‌ها (Hand Flapping)

پاسخ: گزینه ج صحیح است.
تفسیر: امتناع از پوشیدن جوراب می‌تواند نشان‌دهنده حساسیت بیش‌ازحد لمسی (Tactile Defensiveness) باشد. آستانه درد بالا (گزینه الف) و راه رفتن روی پنجه پا (گزینه ب) بیشتر با "حساسیت کم‌ترازحد" (Hypo-reactivity) مرتبط هستند. تکان دادن دست‌ها (گزینه د) یک رفتار حرکتی کلیشه‌ای است.

سوال ۱۰:
"راه رفتن روی پنجه پا" (Toe Walking) در این کودک با کدام یک از موارد زیر بیشتر ارتباط دارد؟
الف) ضعف عضلات پا
ب) یک عادت رفتاری ساده
ج) اختلال در پردازش حسی
د) مشکل در تعادل

پاسخ: گزینه ج صحیح است.
تفسیر: در کودکان مبتلا به اوتیسم، راه رفتن روی پنجه پا اغلب به عنوان بخشی از الگوهای غیرمعمول حرکتی-حسی و اختلال در یکپارچگی حسی دیده می‌شود، نه لزوماً به دلیل یک مشکل عضلانی-اسکلتی.

سوالات بخش ارزیابی رسمی و تشخیص

سوال ۱۱:
بزرگ‌ترین "شکاف رشدی" (Developmental Gap) در نتایج ارزیابی رسمی این کودک بین کدام دو حیطه وجود دارد؟
الف) حرکات درشت و حرکات ظریف
ب) زبان بیانی و زبان دریافتی
ج) حل مسئله بصری-حرکتی و مهارت‌های اجتماعی
د) مهارت‌های انطباقی و حرکات درشت

پاسخ: گزینه ج صحیح است.
تفسیر: شکاف بین سن رشدی ۳۳ ماهگی در "حل مسئله بصری-حرکتی" و سن رشدی ۶ ماهگی در "مهارت‌های اجتماعی"، یک شکاف ۲۷ ماهه (!) را نشان می‌دهد. این ناهماهنگی شدید (Profound Dissociation) از قوی‌ترین شواهد تشخیصی است.

سوال ۱۲:
کدام الگو از "سه گانه تأخیر، ناهماهنگی و انحراف" در این کودک مشاهده می‌شود؟
الف) تنها تأخیر در زبان
ب) تأخیر در زبان و اجتماع + ناهماهنگی بین زبان و شناخت + انحراف در توالی مهارت‌های اجتماعی
ج) تأخیر کلی در همه حوزه‌ها
د) انحراف خالص بدون تأخیر

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: این کودک هر سه الگوی غیرطبیعی رشد را به وضوح نشان می‌دهد:

• تأخیر: در زبان و مهارت‌های اجتماعی.

• ناهماهنگی: بین شناخت پیشرفته و زبان/اجتماع تأخیرافته.

• انحراف: در توالی کسب مهارت‌های اجتماعی (مثلاً کسب مهارت پیشرفته‌تر قبل از مهارت پایه).

سوال ۱۳:
چرا "رفتارهای غیرمعمول" (Atypical Behaviors) در این کودک "انتظار می‌رود"؟
الف) به دلیل تأخیر خالص در زبان
ب) به دلیل ناهماهنگی و انحراف شدید در رشد سیستم عصبی مرکزی
ج) به دلیل مشکلات محیطی
د) به دلیل کم‌توانی ذهنی

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: همانطور که در متن کتاب اشاره شده، هرچه میزان ناهماهنگی و انحراف رشدی بیشتر باشد، احتمال بروز رفتارهای غیرمعمول و نوروبیولوژیک بیشتر است. این رفتارها (مانند حرکات کلیشه‌ای، علایق محدود) بازتابی از سازمان‌یابی غیرمعمول مغز هستند.

سوال ۱۴:
تشخیص نهایی این کودک چیست؟
الف) تنها اختلال زبان
ب) تأخیر کلی رشدی
ج) اختلال طیف اوتیسم همراه با اختلال زبان
د) کم‌توانی ذهنی

پاسخ: گزینه ج صحیح است.
تفسیر: ترکیب "اختلال ارتباط اجتماعی" پایدار، "الگوهای رفتاری محدود و تکراری" و "اختلال زبان"، معیارهای تشخیصی "اختلال طیف اوتیسم" (ASD) را تکمیل می‌کند. اختلال زبان نیز به عنوان یک comorbid condition تشخیص داده می‌شود.

سوالات چالشی و ترکیبی

سوال ۱۵:
اگر این کودک فقط تأخیر زبان می‌داشت (بدون مشکلات اجتماعی و رفتارهای تکراری)، تشخیص چه بود؟
الف) اختلال طیف اوتیسم
ب) اختلال زبان
ج) تأخیر کلی رشدی
د) اختلال ارتباط اجتماعی

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: در غیاب نقایص اجتماعی و الگوهای رفتاری محدود و تکراری، تشخیص اوتیسم مطرح نیست و تشخیص اصلی "اختلال زبان" خواهد بود.

سوال ۱۶:
کدام یافته در این کودک بیشترین همخوانی را با "استعدادهای جزیرهای" (Islets of Ability) دارد؟
الف) رشد حرکتی طبیعی
ب) حافظه بصری استثنایی و شناخت حروف در ۱۸ ماهگی
ج) داشتن ۱۰ کلمه
د) دنبال کردن اشاره در ۲۴ ماهگی

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: "استعدادهای جزیره‌ای" به مهارت‌های پیشرفته و بسیار خاصی گفته می‌شود که در زمینه‌ای از نقایص گسترده ظاهر می‌شوند. حافظه بصری فوق‌العاده و شناخت حروف در این سن، نمونه بارز آن است.

سوال ۱۷:
مقاومت در برابر تغییر (Need for Sameness) در این کودک، با کدام حوزه از اختلال مرتبط است؟
الف) اختلال پردازش حسی
ب) اختلال در عملکردهای اجرایی
ج) هر دو مورد
د) هیچکدام

پاسخ: گزینه ج صحیح است.
تفسیر: این رفتار می‌تواند ریشه در اختلال پردازش حسی (نیاز به محیط قابل پیش‌بینی برای کاهش اضطراب حسی) و همچنین اختلال در عملکردهای اجرایی (سختی در انعطاف‌پذیری ذهنی و برنامه‌ریزی برای انتقال بین فعالیت‌ها) داشته باشد.

سوال ۱۸:
اگر این کودک در یک آزمون استاندارد هوشی (IQ Test) شرکت می‌کرد، به احتمال زیاد چه الگویی را نشان می‌داد؟
الف) نمره کلامی و غیرکلامی یکسان و در حد متوسط
ب) نمره کلامی بسیار پایین‌تر از نمره غیرکلامی
ج) نمره غیرکلامی بسیار پایین‌تر از نمره کلامی
د) نمرات در همه خرده‌آزمون‌ها بسیار پایین

پاسخ: گزینه ب صحیح است.
تفسیر: با توجه به سن رشدی ۱۲ ماه در زبان دریافتی و ۱۶ ماه در زبان بیانی در مقابل سن رشدی ۳۳ ماه در حل مسئله بصری-حرکتی، کاملاً محتمل است که نمره هوش کلامی (VIQ) به شدت پایین‌تر از هوش غیرکلامی (PIQ) باشد. این الگوی "پروفایل هوشی ناهماهنگ" در اوتیسم شایع است.

سوال ۱۹:
کدام مداخله در مرحله اول برای این کودک کمترین اولویت را دارد؟
الف) کاردرمانی برای یکپارچگی حسی
ب) گفتاردرمانی برای بهبود ارتباط کاربردی
ج) آموزش والدین برای مدیریت رفتار
د) فیزیوتراپی برای بهبود راه رفتن

پاسخ: گزینه د صحیح است.
تفسیر: از آنجایی که رشد حرکتی درشت کودک کاملاً طبیعی است، فیزیوتراپی در اولویت قرار ندارد. اولویت با مداخلاتی است که بر هسته اصلی مشکلات او (ارتباط، رفتار، پردازش حسی) متمرکز هستند.

سوال ۲۰:
نقش "پزشک مراقبت‌های اولیه" در این مورد چه بود؟