در هر ویزیت، نیازها و نگرانی‌های خانواده را در اولویت بگذارید؛ غربالگری رفتاری–هیجانی، افسردگی مادر، سؤالاتِ باز، و چارچوب DSM-PC برای تصمیم‌سازی.

اولویت‌ها (Priorities) در ارزیابی و پایش اجتماعی–عاطفی کودک

خلاصهٔ اجرایی: در هر ویزیتِ سلامت کودک، نیازها، نگرانی‌ها و منابع خانواده باید اولویت نخست باشند. با توجه به اینکه تا حدود ۲۵٪ از کودکان دچار مشکلات اجتماعی یا رفتاری‌اند، پرداختن به رشد اجتماعی–عاطفی در بسیاری از ویزیت‌های پیشگیرانه ضروری است. این تمرکز ممکن است گاهی به معنای تغییر اولویت حرفه‌ایِ پزشک برای پاسخ‌دادن به دغدغه‌های کودک و خانواده باشد. آکادمی اطفال آمریکا (American Academy of Pediatrics; AAP)غربالگری روتین مشکلات رفتاری و هیجانی را توصیه می‌کند؛ Bright Futures نیز بر اولویت‌دادن به عملکرد مادر و خانواده در همهٔ ویزیت‌های پایشی تأکید دارد، از جمله غربالگری افسردگی مادر (Maternal Depression Screening) در اوایل نوزادی.

 چه زمان‌هایی تمرکز بر عملکرد اجتماعی–عاطفی پررنگ‌تر است؟

• اوایل نوزادی

• ۱۸ تا ۳۰ ماهگی

• هنگام گذار به مهد/کودکستان (Kindergarten)، راهنمایی (Middle School) و دبیرستان (High School)
  این نقاط عطف با چالش‌های پیش‌بینی‌شدهٔ شایستگی اجتماعی–عاطفی هم‌زمان‌اند و نیازمند توجه فعال هستند.

 پایش اجتماعی–عاطفی و شرح‌حالِ دوره ای 

(Social-Emotional Surveillance & Interval History)

وقتی رشد اجتماعی–عاطفی اولویت ویزیت است، چند سؤال باز (Open-Ended Questions) می‌تواند زمینهٔ گفت‌وگویی هدفمند و مؤثر را فراهم کند:

 شروع گفت‌وگو

• از توانایی‌ها و خلق‌وخو شروع کنید: «لطفاً از توانایی‌های تازه، رفتار و شخصیت کودکتان بگویید.»

• سپس به‌صورت مستقیم بپرسید: «آیا دربارهٔ رشد، رفتار یا یادگیری او نگرانی‌ای دارید؟»

یادآوری بالینی: دغدغه‌های والدین دربارهٔ رشد/رفتار/یادگیری در دست‌کم ۷۰٪ موارد تأیید می‌شوند.

 سؤالات محرک برای سنجش عملکرد اجتماعی–عاطفی

(Trigger Questions for Social-Emotional Functioning)

• «به‌عنوان والد، اوضاع برای شما چگونه می‌گذرد؟»

• «از آخرین ویزیت تاکنون چه تغییراتی در رشد یا رفتار کودکتان دیده‌اید؟»

• «کودکتان در چه کارهایی واقعاً خوب است؟ با شما؟ در مدرسه؟ در جامعه؟»

• «شخصیت/سرشت (Temperament) او را چطور توصیف می‌کنید؟»

• «بازی‌ها و فعالیت‌های تفریحیِ مورد علاقه‌اش چیست؟»

• «با هم از انجام چه کارهایی لذت می‌برید؟»

• «از آخرین ویزیت تاکنون تغییر یا عامل استرس زای مهمی در خانواده رخ داده؟»

• «آیا اتفاق بد/غم‌انگیز/ترسناکی برای شما یا خانواده رخ داده؟»

• «اکنون سخت‌ترین بخش مراقبت از کودکتان چیست؟»

• «شما و کودکتان چطور مسئله‌ها را حل می‌کنید؟»

 چارچوب ساختاری برای عوامل محافظ/چالش‌های محیطی

DSM-PC: Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care
این مرجع برای طبِّ کودکان/مراقبت‌های اولیه، چارچوبی عملی در اختیار می‌گذارد تا هنگام مواجهه با کودک/خانوادهٔ در معرض خطر، عوامل محافظتی (Protective Factors) و چالش‌های محیطی (Environmental Challenges) به‌صورت نظام‌مند شناسایی شوند—تا بتوان فرصت‌های تقویت شایستگی اجتماعی (Social Competence) و اقدامات جبرانی (Remediation) را هدف‌گذاری کرد.

 نکات عملی برای ویزیت امروز

• اول خانواده: جلسه را با نیاز/نگرانی/منابع خانواده شروع کنید، حتی اگر برنامهٔ شما چیز دیگری بوده است.

• غربالگری روتین: در صورت امکان، از ابزارهای کوتاهِ معتبر برای Screening رفتاری–هیجانی استفاده کنید.

• غربالگری افسردگی مادر در ماه‌های نخست نوزادی را فراموش نکنید.

• برنامهٔ پیگیری: زمانی برای مرور دغدغه‌ها، سنجه‌های عینی تغییر (Frequency/Duration/Intensity) و بازبینی مداخلات تعیین کنید.

چک‌لیست کوتاهِ ویزیت (قابل پرینت/EMR)

• ☐ نیازها/نگرانی‌ها/منابع خانواده شفاف شد.

• ☐ تمرکز بر بازهٔ رشدیِ مرتبط (نوزادی | ۱۸–۳۰ ماه | گذارهای مدرسه‌ای).

• ☐ پرسش‌های باز و محرک‌ها پرسیده شد؛ نگرانی والدین ثبت شد.

• ☐ غربالگری رفتاری–هیجانی (در صورت نیاز/شرایط).

• ☐ غربالگری افسردگی مادر (اوایل نوزادی).

• ☐ عوامل محافظ/چالش‌های محیطی با DSM-PC چارچوب‌بندی شد.

• ☐ برنامهٔ اقدام و زمان پیگیری تعیین شد.

FAQ (پرسش‌های پرتکرار)

سؤال: اگر برنامهٔ ویزیت فشرده باشد، چطور هم «اولویت‌های خانواده» را پوشش بدهم هم سایر موضوعات را؟
پاسخ: با سؤال بازِ واحد شروع کنید («بزرگ‌ترین نگرانی/نیاز امروز؟») و سپس یک هدف قابل اندازه‌گیری تعیین کنید؛ باقی مطالب را به پیگیری زمان‌دار موکول کنید.

سؤال: آیا همیشه باید غربالگری رفتاری–هیجانی انجام شود؟
پاسخ: توصیهٔ AAP، غربالگری روتین است؛ اما انتخاب ابزار و بسامد آن به سن، زمینه، و منابع بستگی دارد.

سؤال: نقش DSM-PC در مطب شلوغ چیست؟
پاسخ: به‌صورت چک‌لیست ذهنی/فرم کوتاه به شما کمک می‌کند عوامل محافظ (مثلاً حمایت خانوادگی، مهارت‌های مقابله‌ای) و چالش‌ها (فقر، استرس مزمن، تعارضات) را سریع بسنجید و نقاط ورود مداخله را مشخص کنید.

گفت‌وگوی مستقیم با کودک ۳–۴ ساله تا نوجوان (Direct Child Interview)

خلاصهٔ اجرایی: از حدود ۳–۴ سالگی به بعد، می‌توان پرسش‌ها را مستقیماً از کودک پرسید. پاسخ‌ها می‌توانند اطمینان‌بخش باشند یا نیاز به بررسی عمیق‌تر (Probe Further) را نشان دهند. کودکان تا ۳ سالگی مجموعهٔ کامل احساسات (Emotions) را دارند و بیشتر کودکان تا ۵ سالگی می‌توانند احساسات خود را توصیف کنند. در سنین مدرسه، از کودک بخواهید نمونه‌های واقعی از موقعیت‌هایی بدهد که به احساسات مختلف منجر می‌شوند.

 سؤال‌های پیشنهادی برای سنین مدرسه تا نوجوانی

(نمونه‌ها را به زبان کودک تنظیم کنید؛ ابتدا رابطهٔ امن ایجاد کنید.)

• چه چیزهایی تو را خوشحال/غمگین/عصبانی می‌کند؟ (Happy/Sad/Mad)

• از چه چیزهایی می‌ترسی؟ (Fear)

• نگرانی‌هایت چیست؟ دربارهٔ بدنت یا سلامتت نگرانی داری؟ (Worries about Body/Health)

• می‌ترسی اتفاق بدی برای خودت یا آدم‌های عزیزت بیفتد؟ (Perceived Risk)

• تا حالا به آسیب‌زدن به خودت یا فرار فکر کرده‌ای؟ اگر بله، برنامه‌ای داشته‌ای؟ اگر روزی چنین فکری داشتی، بزرگسالی هست که بتوانی با او صحبت کنی؟ (Self-Harm/Runnaway, Safety Planning)

• دوست صمیمی داری؟ با دوستانت چه کارهایی دوست داری انجام بدهی؟ کسی اذیتت می‌کند؟ (Best Friend, Bullying)

• دربارهٔ خودت، مدرسه یا خانواده چه چیزی را دوست داری عوض کنی؟ (Change Goals)

• اگر سه آرزو داشته باشی، چه هستند؟ (Hopes/Wishes)

نکتهٔ بالینی: این پرسش‌ها به تشخیص نیاز به شرح‌حال تکمیلی (Further History)، ارزیابی یا ارجاع کمک می‌کنند.

 چرا پرسیدنِ مستقیم اهمیت دارد؟

• تا ۵ سالگی اغلب کودکان بیان هیجان را یاد می‌گیرند و می‌توانند احساسات و محرک‌هایشان را توضیح دهند.

• سؤال مستقیم دربارهٔ آسیب به خودایده را در ذهن کودک نمی‌کارد؛ برعکس، مسیرِ کمک را باز می‌کند.

• درخواست نمونهٔ عینی (مثلاً «آخرین باری که خیلی عصبانی شدی کی بود؟») اعتبار پاسخ را بالا می‌برد.

 مصاحبهٔ تنها با کودک در میانهٔ کودکی تا نوجوانی

• در میانهٔ کودکی و نوجوانی، بخشی از ویزیت را بدون حضور والد انجام دهید.

• هدف: گفت‌وگو دربارهٔ رفتارهای پرخطر (Risk-Taking Behaviors)، آزار/خشونت، قلدری (Bullying) یا خطرات در سیستم خانواده که کودک ممکن است در حضور والد مطرح نکند.

• چارچوب را شفاف کنید: «آنچه می‌گویی محرمانه است، مگر اینکه ایمنی تو یا دیگری در خطر باشد.»

 مینی‌پروتکل مصاحبه (قابل استفاده در مطب)

1. Warm-Up: علاقه‌ها، نقاط قوت، فعالیت‌های موردعلاقه.

2. Feelings Check: خوشحال/غمگین/عصبانی/ترسیده—با نمونهٔ واقعی.

3. Worries & Safety: نگرانی‌های بدن/سلامت؛ خودآسیبی/فرار → بررسی برنامه/دسترسی و برنامهٔ ایمنی (Safety Plan).

4. Peers & Bullying: دوست صمیمی، تعاملات، تجربهٔ قلدری.

5. Goals & Wishes: چه چیزی را می‌خواهد تغییر دهد؛ ۳ آرزو.

6. خاتمه: خلاصهٔ مشترک + گام بعدی (Follow-up/Referral).

پرچم‌های قرمز (Red Flags)

• افکار یا برنامهٔ مشخص خودآسیبی، خشونت یا خطر فوری.

• پسرفت عملکردی، اجتناب شدید، گوشه‌گیری پایدار.

• گزارش قلدری مکرر، آزار خانگی یا مصرف مواد.

• علایم اختلالات خلقی/اضطرابی که عملکرد تحصیلی/اجتماعی را مختل کرده است.

اگر خطر فوری مطرح بود، ارجاع فوری/تماس با خدمات اورژانسی محلی ضروری است.

FAQ (پرسش‌های پرتکرار)

آیا پرسیدن دربارهٔ خودآسیبی از کودک امن است؟
بله. شواهد نشان می‌دهد سؤال مستقیم، خطر را افزایش نمی‌دهد و به شناسایی و حمایت کمک می‌کند.

چه زمانی کودک را تنها ببینم؟
از اواخر دورهٔ ابتدایی به بعد، بخشی از ویزیت را تنها اختصاص دهید؛ با توضیح روشن دربارهٔ حدود محرمانگی.

اگر پاسخ‌ها مبهم بودند چه کنم؟
از پروب‌های باز استفاده کنید («برام تعریف کن دقیقاً چه شد…») و نمونهٔ آخرین رخداد را بخواهید؛ در صورت تردید، پیگیری نزدیک یا ارجاع.

مشاهدهٔ تعامل والد–کودک (Observation of Parent–Child Interaction)

خلاصهٔ اجرایی: از نوزادی تا نوجوانی، مشاهدهٔ مستقیمِ تعامل والد–کودک پنجره‌ای به روابط خانوادگی، سبک فرزندپروری (Parenting Style) و سلامت اجتماعی–عاطفی کودک می‌گشاید. هیچ مشاهدهٔ لحظه‌ای نباید به تشخیص قطعی منتهی شود؛ اما می‌تواند فرصت تحسین توصیفی (Descriptive Praise) یا آموزش اتفاقی (Incidental Teaching) را فراهم کند. قوت‌ها و آسیب‌پذیری‌های شایستگی اجتماعی–عاطفی در همین الگوهای تعاملی آشکار می‌شوند.

 چه چیزهایی را باید دید؟

• ورود به اتاق معاینه: اولین ثانیه‌ها را جدی بگیرید. تماس چشمی، کیفیت لحن، نزدیکی بدنی، هم‌آوایی هیجانی.

• نمونهٔ کنتراست‌دار:

  • نوزادی که در آغوشِ گرم مادر با تماس چشمی خوب و واکنش‌های صوتی مثبت است → فرصتِ تحسین توصیفی.

  • کودکی که بی‌هدف می‌دود/می‌پرد و پدر غرق مجله است → فرصتِ آموزش اتفاقی دربارهٔ مرزبندی، بازجهت‌دهی (Redirection) و مشارکت والد.

یادآوری: هیچ‌یک از این‌ها به‌تنهایی تشخیصی نیستند؛ صرفاً سرنخ‌های بالینی هستند.

 مشاهدهٔ کودک در تعامل با متخصص سلامت

• تناسب رشدی پاسخ‌ها (Developmental Appropriateness): برای سن/سطح تکاملی مناسب است؟

• تماس چشمی (Eye Contact): برقرار/اجتنابی/محدود؟

• توجه مشترک (Joint Attention): به محرک مشترک با شما/والد نگاه می‌کند؟

• اشاره‌های فرمانی و بیانی:

  • Protoimperative Pointing (برای درخواست/نیاز)،

  • Protodeclarative Pointing (برای اشتراک علاقه/تجربه).

• خلق و خو  Affect: مناسبِ موقعیت، یا صاف/کناره‌گیر/مضطرب؟

• پیش‌بینی‌پذیری: کودک دربارهٔ «قدم بعدی» مضطرب است؟

• نشانه‌های فیزیولوژیک اضطراب: گرگرفتگی، دست‌های عرق‌کرده، بی‌قراری در والد/کودک.

 واکسیناسیون؛ یک «آزمایش استرسِ کوچک»

کودکان سالم آماده‌تر برای اکتشاف و یادگیری‌اند؛ والدینی که به‌طور فعال سلامت را حمایت و ارتقا می‌دهند (از جمله پایبندی به برنامهٔ ایمن‌سازی (Immunization Schedule)) زیربنای رشد اجتماعی–عاطفی را تقویت می‌کنند.
فرآیند واکسیناسیون فرصتی طبیعی برای مشاهدهٔ:

• مهارت‌های کنارآمدن (Coping Skills) کودک (پیش‌بینی، تحمل درد، بازیابی)،

• تعامل والد–کودک در موقعیت فشار،

• الگودهی بالینی: شما می‌توانید کنارآمدن و آرام‌سازی (Relaxation Skills) را مدل‌سازی و آموزش دهید (تنفس آهسته، شمارش، حواس‌پرتی هدایت‌شده، تماس بدنی حمایتگر).

 نکات بالینی (Clinical Pearls)

• مشاهده را قضاوت نکنید؛ توصیف کنید. از برچسب‌زنی ارزشی پرهیز کنید.

• اول قوت‌ها را برجسته کنید، سپس حوزه‌های نیاز به حمایت را با زبان مشارکتی مطرح کنید.

• تحسین توصیفی را جایگزین تحسین کلی کنید: «نحوهٔ نگاه مهربان تو به خواهرت را دیدم—این کمک کرد او آرام بماند.»

• آموزش اتفاقی را در لحظه انجام دهید: نشان‌دادن بازجهت‌دهی، استفاده از گزینه‌های محدود (Two-Choice), شمارش معکوس برای انتقال‌ها.

• زمینه (Context) را لحاظ کنید: همان رفتار ممکن است در محیط/زمان/با پیامد متفاوت معنای متفاوتی داشته باشد.

 چک‌لیست مشاهدهٔ سریع در مطب (قابل کپی/پرینت)

A. والد–کودک

• ☐ تماس چشمی متقابل / هم‌آهنگی هیجانی / پاسخ‌دهی به نشانه‌های یکدیگر

• ☐ تنظیم هیجان: والد چگونه آرام‌سازی را هدایت می‌کند؟ کودک پاسخ می‌دهد؟

• ☐ مرزها و راهبری: دستورالعمل‌های واضح؟ بازجهت‌دهی مؤثر؟

• ☐ تحسین توصیفی وجود دارد؟ یا فقط نهی/تنبیه دیده می‌شود؟

B. کودک–متخصص

• ☐ سلام/پاسخ اجتماعی متناسب با سن

• ☐ توجه مشترک / اشاره‌های Protoimperative/Protodeclarative

• ☐ خلق/افکت: مناسب ☐ صاف ☐ مضطرب ☐ کناره‌گیر ☐

• ☐ تحمل رویه‌های پزشکی (معاینه/واکسن) و بازیابی پس از استرس

C. زمینه و ایمنی

• ☐ خستگی/گرسنگی/درد/خارش که رفتار را توضیح دهد

• ☐ نیاز به مداخلهٔ آموزشی کوتاه در مطب (آرام‌سازی، انتقال‌ها، انتخاب‌دادن)

• ☐ برنامهٔ پیگیری/ارجاع لازم است؟

 اسکریپت‌های کوتاه کاربردی (Ready-to-Use Scripts)

• تحسین توصیفی: «دیدم دستِ کوچولو‌تو آرام گذاشتی روی بازوی مامان—این خیلی بهت کمک کرد آروم بمونی.»

• آموزش اتفاقیِ انتقال: «الان سه تا عدد می‌شماریم، بعد آستین بالا میره. یک… دو… سه… آفرین! حالا دم عمیق…»

• به والد: «وقتی اول نام رفتارِ مطلوب رو می‌گید و بلافاصله تحسینش می‌کنید، احتمال تکرارش بالا میره. بیایید امتحان کنیم.»

 پرچم‌های قرمز (Red Flags)

• نبودِ پایدار توجه مشترک یا اشاره‌های ارتباطی بعد از ۱۵–۱۸ ماه.

• افکت صاف/کناره‌گیری یا اضطراب شدید که با حمایت ساده کاهش نمی‌یابد.

• الگوی بی‌توجهی/ناسازگاری شدید در والد یا نشانه‌های خطر ایمنی برای کودک.

• پسرفت مهارتی (Regression) یا افت اجتماعی–عاطفی پس از استرسور.

FAQ (پرسش‌های پرتکرار)

آیا می‌توان از چند دقیقهٔ واکسن برای مداخلهٔ آموزشی استفاده کرد؟
بله؛ با مدل‌سازی تنفس آرام، شمارش، انتخاب‌های محدود و تحسین توصیفی همزمان، هم کودک آرام‌تر می‌شود هم والد مهارت را یاد می‌گیرد.

اگر کودک در مطب بی‌قرار است ولی در مهد آرام، چه کنم؟
زمینه متفاوت است: قواعد، پیامدها و الگوها فرق دارند. الگوهای موفق مهد را با خانواده مرور و به خانه منتقل کنید (روتین تصویری، بازجهت‌دهی، تقویت).

چطور مشاهده را مستندسازی کنم؟
با زبان توصیفی/قابل مشاهده: «کودک با درخواستِ یک‌مرحله‌ای تماس چشمی برقرار کرد، به اسباب‌بازی اشارهٔ Protodeclarative کرد، سپس با شمارش معکوس به واکسن همکاری کرد.»