کارکردها و اختلالات عصب‌تکاملی و عملکردهای اجرایی (فصل 49 کتاب طب کودکان نلسون )

فصل ۴۹ – اختلالات یادگیری و تکاملی

کارکردها و اختلالات عصب‌تکاملی و عملکردهای اجرایی

Desmond P. Kelly – Darla H. McCain

اصطلاح‌شناسی و همه‌گیرشناسی (Terminology and Epidemiology)

کارکرد عصب‌تکاملی (Neurodevelopmental function)
کارکرد عصب‌تکاملی به فرایندهای پایه‌ای مغز اطلاق می‌شود که برای یادگیری و عملکرد مؤثر فرد ضروری هستند و حوزه‌های اصلی زیر را دربر می‌گیرند:
حسی، حرکتی، زبان، دیداری–فضایی/ادراکی دیداری، هوش، حافظه، شناخت اجتماعی و عملکرد اجرایی.

عملکرد اجرایی (Executive Function – EF)
عملکرد اجرایی اصطلاحی گسترده است که به مجموعه‌ای از فرایندهای عصب‌شناختی–شناختی اشاره دارد که در تنظیم، هدایت، سازمان‌دهی و پایش افکار و رفتارها برای دستیابی به یک هدف مشخص نقش دارند.
فرایندهایی که ماهیت اجرایی دارند شامل موارد زیر هستند:

• مهار و کنترل تکانه

• انعطاف‌پذیری شناختی/ذهنی

• تنظیم هیجانی

• آغازگری (Initiation)

• برنامه‌ریزی

• سازمان‌دهی

• حافظه کاری

• خودنظارتی (Self-monitoring)

تنوع عصب‌تکاملی (Neurodevelopmental variation)
تنوع عصب‌تکاملی به تفاوت‌های موجود در عملکردهای عصب‌تکاملی اشاره دارد. دامنه‌ی وسیعی از این تفاوت‌ها هم در بین افراد مختلف و هم در یک فرد واحد وجود دارد. این تفاوت‌ها می‌توانند در طول زمان تغییر کنند و لزوماً نشان‌دهنده‌ی بیماری یا ناهنجاری نیستند.

اختلال یا نقص عصب‌تکاملی و/یا عملکرد اجرایی
اختلالات عصب‌تکاملی و/یا عملکرد اجرایی بیانگر هرگونه اختلال، ضعف یا اختلال در این فرایندها هستند که می‌توانند ناشی از تغییرات نورواناتومیک یا اختلالات عصب‌روان‌شناختی باشند.

این اختلالات کودک را در معرض خطر بروز چالش‌های تکاملی، شناختی، هیجانی، رفتاری، روان‌اجتماعی و تطابقی قرار می‌دهند.

در سنین پیش‌دبستانی، کودکان دارای اختلال عصب‌تکاملی یا عملکرد اجرایی ممکن است با تأخیر در حوزه‌هایی مانند:

• زبان

• مهارت‌های حرکتی

• مهارت‌های خودیاری

• تکامل اجتماعی–عاطفی

• خودتنظیمی
  مواجه شوند.

در سنین مدرسه، تمرکز اصلی بر رشد مهارت‌های تحصیلی است. در این دوره است که اختلالات یادگیری معمولاً تشخیص داده می‌شوند.

طبقه‌بندی تشخیصی
در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم (DSM-5)، اختلالات یادگیری در گروه اختلالات عصب‌تکاملی و تحت عنوان اختلال یادگیری خاص (Specific Learning Disorder – SLD) طبقه‌بندی می‌شوند، با مشخص‌کننده‌هایی برای نقص در:

• خواندن

• بیان نوشتاری

• ریاضیات

در طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD-10)، اختلالات عصب‌تکاملی شامل اختلالات اختصاصی مهارت‌های تحصیلی مانند:

• اختلال خواندن

• اختلال ریاضی

• اختلال بیان نوشتاری
  هستند.

اصطلاح دیسلکسیا بیشتر توسط نورولوژیست‌ها و برخی گروه‌های حمایتی برای توصیف اختلال خواندن به کار می‌رود.

اختلالات عملکرد اجرایی به‌طور سنتی به‌عنوان بخشی از اختلال کم‌توجهی/بیش‌فعالی (ADHD) در نظر گرفته شده‌اند؛ اختلالی که در DSM-5 نیز در گروه اختلالات عصب‌تکاملی قرار دارد.
اصطلاح نقص لوب فرونتال و عملکرد اجرایی یک عنوان تشخیصی شناخته‌شده است که عمدتاً توسط نوروسایکولوژیست‌ها استفاده می‌شود.

همه‌گیرشناسی
برآورد مشخصی از شیوع کلی اختلالات عصب‌تکاملی وجود ندارد، اما شیوع کلی اختلالات یادگیری حدود ۵ تا ۱۰ درصد یا بیشتر گزارش شده است و برای ADHD نیز محدوده‌ای مشابه ذکر می‌شود.
این اختلالات اغلب همزمان با یکدیگر دیده می‌شوند.

تفاوت در میزان شیوع گزارش‌شده به عوامل زیر مرتبط است:

• تفاوت در معیارهای تشخیصی

• همپوشانی و تعامل تنوع‌های عصب‌تکاملی

• روش‌های متفاوت ارزیابی

خلاصه‌ی مفهومی و بالینی (Clinical Summary)

نکات کلیدی

• عملکردهای عصب‌تکاملی زیربنای یادگیری، رفتار و سازگاری کودک هستند.

• عملکرد اجرایی «مدیر اجرایی مغز» است و بدون آن، توانمندی شناختی به عملکرد واقعی تبدیل نمی‌شود.

• تنوع عصب‌تکاملی لزوماً پاتولوژی نیست؛ مرز بین تنوع طبیعی و اختلال، عملکرد و پیامد است.

• اختلالات EF و اختلالات یادگیری اغلب همراه با ADHD دیده می‌شوند، نه به‌صورت مجزا.

کاربرد بالینی برای پزشک اطفال

• در کودک پیش‌دبستانی با تأخیر زبان یا مشکلات تنظیم هیجانی → فقط به «تأخیر تکاملی» اکتفا نکنید؛ EF را در نظر بگیرید.

• در کودک مدرسه‌ای با افت تحصیلی → صرفاً IQ بالا یا طبیعی، اختلال یادگیری و EF را رد نمی‌کند.

• تشخیص زودهنگام = مداخله زودهنگام = پیامد بهتر.