اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی (ADHD)

اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (ADHD) یکی از شایع‌ترین و پرمطالعه‌ترین اختلالات عصب‌رفتاری دوران کودکی است و از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن در کودکان سن مدرسه محسوب می‌شود.
ADHD با سه خوشهٔ اصلی علائم مشخص می‌شود:

1. بی‌توجهی
   شامل حواس‌پرتی زیاد و ناتوانی در حفظ توجه پایدار

2. کنترل تکانه ضعیف
   کاهش توان مهار رفتاری و پاسخ‌های تکانشی

3. بیش‌فعالی حرکتی و بی‌قراری

(جدول 50.1 و شکل 50.1)

تعریف و طبقه‌بندی

تعاریف ADHD در کشورهای مختلف متفاوت است.
در به‌روزرسانی ICD-11 (سال 2022)، اصطلاح Hyperkinetic Disorder حذف و با ADHD جایگزین شد؛ این تغییر باعث هم‌راستایی ICD-11 با DSM-5 شده است.

 در ICD-11:

• ویژگی‌های اصلی ADHD توصیف شده‌اند

• اما سن شروع، مدت علائم و حداقل تعداد علائم مانند DSM-5 مشخص نشده است

(جدول 50.2)

پیامدهای بالینی

کودکان مبتلا به ADHD ممکن است دچار موارد زیر شوند:

• افت تحصیلی

• مشکلات ارتباطی با خانواده و همسالان

• کاهش عزت‌نفس

ADHD اغلب با اختلالات زیر همراهی (Comorbidity) دارد:

• اختلالات هیجانی و رفتاری

• اختلالات زبانی

• اختلالات یادگیری

شواهد نشان می‌دهد که ADHD در بسیاری از افراد تا بزرگسالی ادامه پیدا می‌کند، هرچند تظاهر علائم در طول عمر تغییر می‌کند. این تداوم می‌تواند منجر به:

• اشتغال ناقص یا بیکاری

• اختلال عملکرد اجتماعی

• افزایش خطر رفتارهای ضد اجتماعی (مانند سوءمصرف مواد)

• مشکل در حفظ روابط

• درگیری با قانون

• افزایش خطر مرگ ناشی از خودکشی یا حوادث

(اشکال 50.2 و 50.3)

اپیدمیولوژی

مطالعات جهانی نشان می‌دهند که ۵ تا ۱۰ درصد کودکان سن مدرسه مبتلا به ADHD هستند، هرچند شیوع گزارش‌شده بین کشورها متفاوت است. این تفاوت احتمالاً به دلیل:

• روش‌های نمونه‌گیری متفاوت

• ابزارهای ارزیابی مختلف

• آستانه‌های تشخیصی متفاوت

تفاوت‌های جنسی

• نسبت پسر به دختر:

  • ۴:۱ در نوع بیش‌فعال-تکانشی

  • ۲:۱ در نوع غالب بی‌توجه

همراهی با سایر اختلالات

بسیاری از کودکان مبتلا به ADHD دچار اختلالات همراه هستند، از جمله:

• اختلالات یادگیری

• اختلالات خلقی

• اختلالات زبانی

نکتهٔ مهم بالینی:

• کودکان با IQ بالا به همان اندازهٔ کودکان با IQ متوسط در معرض ADHD هستند

• کودکان با IQ پایین‌تر از متوسط، خطر بالاتری برای ADHD همراه با اختلالات دیگر دارند

اتیولوژی (علت‌شناسی)

هیچ علت واحدی برای ADHD وجود ندارد و عوامل متعددی در ایجاد آن نقش دارند.

عوامل ژنتیکی

نقش ژنتیک در ADHD به‌خوبی اثبات شده است:

• مطالعات دوقلوها: ۷۰–۸۰٪ وراثت‌پذیری

• خطر ADHD در بستگان درجه یک: ۵ تا ۱۰ برابر بیشتر

ADHD یک اختلال پلی‌ژنیک است؛ یعنی:

• چندین واریانت ژنتیکی شایع به‌طور هم‌زمان خطر را افزایش می‌دهند

تغییرات ساختاری و عملکردی مغز

در کودکان مبتلا به ADHD موارد زیر دیده شده است:

• اختلال در مدارهای فرونتو-ساب‌کورتیکال

• کاهش حجم قشری (به‌ویژه در نواحی پیشانی)

• ناهنجاری‌های مخچه، به‌ویژه بخش میانی (ورمیس)

 تأخیر تکاملی:

• به‌طور متوسط ۳ سال تأخیر در رسیدن به حداکثر ضخامت قشری در نواحی پیش‌پیشانی

 با وجود این یافته‌ها:

• تصویربرداری مغزی نقشی در تشخیص بالینی یا پیگیری درمان ADHD ندارد

نوروترانسمیترها

اختلال در متابولیسم کاتکول‌آمین‌ها به‌ویژه:

• دوپامین

• نوراپی‌نفرین

مطالعات نشان می‌دهند موارد زیر به بروز علائم ADHD کمک می‌کند :

• کاهش فعالیت مهاری دوپامین

• افزایش فعالیت نوراپی‌نفرین
  
  

در افراد مبتلا به ADHD:

• تراکم ناقل دوپامین (DAT) افزایش یافته ← پاک‌سازی سریع‌تر دوپامین از سیناپس

 اثر داروها:

• اثربخشی محرک‌ها با افزایش دوپامین و نوراپی‌نفرین سیناپسی، این مسیر پاتوفیزیولوژیک را تأیید می‌کند

عوامل محیطی

برخی عوامل محیطی با افزایش خطر ADHD مرتبط‌ هستند :

• مصرف سیگار یا الکل در بارداری

• نارس بودن (حتی Late-preterm)

• اختلالات روان‌پزشکی مادر
  (نکته: خود بیماری مادر عامل خطر است، نه درمان آن)

رژیم غذایی

• در اغلب کودکان، رژیم غذایی نقش مهمی ندارد

• گروه کوچکی ممکن است به برخی غذاها، قندها یا افزودنی‌ها حساس باشند

• این موضوع بحث‌برانگیز است و شواهد قوی ندارد

تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations)

معیارهای DSM-5 عمدتاً بر اساس مطالعات کودکان ۵ تا ۱۲ سال تدوین شده‌اند.

برای تشخیص ADHD بر اساس DSM-5:

• علائم بی‌توجهی یا بیش‌فعالی-تکانشی باید:

  • نامتناسب با سطح تکاملی کودک باشند

  • قبل از ۱۲ سالگی شروع شده باشند

  • حداقل ۶ ماه پایدار باشند

  • در حداقل دو محیط (مثلاً خانه و مدرسه) وجود داشته باشند

  • ناشی از اختلال دیگری نباشند

  • باعث اختلال در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی شوند

• جدول 50.1: معیارهای تشخیصی DSM-5 برای ADHD

  A. الگوی پایدار بی‌توجهی و/یا بیش‌فعالی-تکانشگری که عملکرد یا تکامل کودک را مختل می‌کند، طبق موارد (1) و/یا (2)

  ---

  1. بی‌توجهی

  شش مورد یا بیشتر از نشانه‌های زیر، به مدت ≥۶ ماه ادامه داشته باشند، به گونه‌ای که با سطح تکاملی کودک سازگار نباشد و به طور مستقیم بر فعالیت‌های اجتماعی یا تحصیلی/شغلی تأثیر منفی بگذارد:

  a. اغلب به جزئیات توجه نمی‌کند یا در تکالیف مدرسه، کار یا سایر فعالیت‌ها اشتباهات سهل‌انگارانه دارد (مثلاً جزئیات را از دست می‌دهد، کار نادرست است).
  b. اغلب در حفظ توجه در وظایف یا فعالیت‌های بازی مشکل دارد.
  c. اغلب به نظر نمی‌رسد وقتی مستقیماً با او صحبت می‌شود، گوش دهد.
  d. اغلب از دستورالعمل‌ها پیروی نمی‌کند و تکالیف مدرسه، کارهای خانه یا وظایف محل کار را به پایان نمی‌رساند (این موضوع به دلیل رفتار مقابله‌ای یا درک نکردن دستورالعمل‌ها نیست).
  e. اغلب در سازماندهی وظایف و فعالیت‌ها مشکل دارد.
  f. اغلب از انجام وظایفی که نیازمند تلاش ذهنی مستمر هستند، اجتناب می‌کند یا بی‌میل است (مثلاً تکالیف مدرسه یا منزل).
  g. اغلب وسایل لازم برای انجام کار یا فعالیت‌ها را گم می‌کند (مثل اسباب‌بازی، تکالیف مدرسه، مداد، کتاب، ابزار).
  h. اغلب به راحتی توسط محرک‌های جانبی حواس‌پرت می‌شود.
  i. اغلب در فعالیت‌های روزمره فراموشکار است.

  ---

  2. بیش‌فعالی / تکانشگری

  شش مورد یا بیشتر از نشانه‌های زیر، به مدت ≥۶ ماه ادامه داشته باشند، به گونه‌ای که با سطح تکاملی کودک سازگار نباشد و به طور مستقیم بر فعالیت‌های اجتماعی یا تحصیلی/شغلی تأثیر منفی بگذارد:

  a. اغلب دست یا پا را تکان می‌دهد یا در صندلی پیچ و تاب می‌خورد.
  b. اغلب از صندلی خود در کلاس یا موقعیت‌هایی که انتظار می‌رود بنشیند، بلند می‌شود.
  c. اغلب به طور نامناسب زیاد می‌دود یا بالا می‌رود (در نوجوانان یا بزرگسالان، ممکن است به صورت احساس بی‌قراری باشد).
  d. اغلب در بازی یا فعالیت‌های تفریحی آرام مشکل دارد.
  e. اغلب در حال حرکت است یا انگار «با موتور هدایت می‌شود».
  f. اغلب بیش از حد صحبت می‌کند.
  g. اغلب پاسخ‌ها را قبل از پایان سؤال می‌گوید.
  h. اغلب در انتظار نوبت مشکل دارد.
  i. اغلب مزاحم دیگران می‌شود یا وارد مکالمات و بازی‌ها می‌شود.

  ---

  B. چندین نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی-تکانشگری قبل از ۱۲ سالگی مشاهده شده باشد

  C. چندین نشانه در دو یا چند محیط مختلف (مثلاً مدرسه، خانه، محیط اجتماعی) مشاهده شده و مستند باشد

  D. شواهد واضحی از اختلال بالینی قابل توجه در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی وجود داشته باشد

  E. علائم صرفاً در طول دوره اسکیزوفرنی یا اختلال روانی دیگر رخ نداده باشند و بهتر از طریق اختلال روانی دیگر (مثلاً اختلال خلقی، اضطرابی، جدایی شخصیت، سوءمصرف مواد) قابل توضیح نباشند

  ---

  کدگذاری بر اساس نوع ADHD

  نوع	کد DSM-5	توضیح
  ترکیبی (Combined)	314.01	هر دو معیار A1 و A2 ≥۶ ماه برآورده شده‌اند
  غالب بی‌توجه (Predominantly inattentive)	314.00	فقط معیار A1 ≥۶ ماه برآورده شده است، A2 برآورده نشده
  غالب بیش‌فعالی-تکانشگری (Predominantly hyperactive-impulsive)	314.01	فقط معیار A2 ≥۶ ماه برآورده شده است، A1 برآورده نشده

  ---

  شدت اختلال

  • خفیف (Mild): تعداد کمی از علائم بیش از حداقل مورد نیاز، اختلال جزئی در عملکرد اجتماعی/تحصیلی

  • متوسط (Moderate): علائم یا اختلال عملکرد بین خفیف و شدید

  • شدید (Severe): تعداد زیاد یا علائم شدید، یا اختلال واضح در عملکرد اجتماعی/تحصیلی

• جدول 50.2: تفاوت بین معیارهای آمریکا و اروپا برای ADHD یا HKD

  معیارها	DSM-5 (ADHD)	ICD-10 (HKD)	ICD-11 (ADHD)
  علائم (Symptoms)	یکی یا هر دو مورد زیر: • حداقل ۶ مورد از ۹ علامت بی‌توجهی • حداقل ۶ مورد از ۹ علامت بیش‌فعالی یا تکانشگری	همه موارد زیر: • حداقل ۶ مورد از ۸ علامت بی‌توجهی • حداقل ۳ مورد از ۵ علامت بیش‌فعالی • حداقل ۱ مورد از ۴ علامت تکانشگری	حداقل تعداد مشخصی از علائم ذکر نشده، اما باید وجود داشته باشد: • الگوی پایدار (≥۶ ماه) بی‌توجهی و/یا بیش‌فعالی-تکانشگری که تأثیر منفی مستقیم بر عملکرد تحصیلی، شغلی یا اجتماعی دارد
  گستردگی (Pervasiveness)	برخی اختلالات ناشی از علائم در یک یا چند محیط وجود دارد	معیارها در یک یا چند محیط برآورده شده‌اند	علائم باید در چندین موقعیت یا محیط مشهود باشند، اما احتمال دارد بسته به ساختار و الزامات محیط متفاوت باشند

  ---

  توضیحات تکمیلی:

  • ICD-11 از ۱ ژانویه ۲۰۲۲ اجرایی شد.

  • ADHD = اختلال کم‌توجهی/بیش‌فعالی

  • HKD = اختلال بیش‌فعال (Hyperkinetic Disorder)

  • DSM-5 = راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم

  • ICD-10 = طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها، ویرایش دهم

شکل ۵۰٫۱. نحوه ارزیابی کودکان از نظر اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (ADHD).
(برگرفته از: Verkuijl N، Perkins M، Fazel M. اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در کودکی. مجله BMJ، سال ۲۰۱۵؛ جلد ۳۵۰: h2168، شکل ۲، صفحه ۱۴۶.)

• تمرکز ضعیف
  • مشکلات در انجام تکالیف و کارهای مدرسه
  • دشواری در سازمان‌دهی امور
• بیش‌فعالی
  • مشکلات در انجام تکالیف و کارهای مدرسه
  • دشواری در سازمان‌دهی امور
  • همیشه در حال حرکت بودن
  • آگاهی کمتر از خطرات
• تکانشگری
  • آگاهی کمتر از خطرات
  • روابط پرتنش خانوادگی و با همسالان

سؤالاتی که باید پرسیده شوند

• آیا پیشرفت تحصیلی کودک کمتر از حد انتظار است؟
• آیا دستورالعمل‌ها اغلب نیاز به تکرار دارند؟

آیا کودک:

• وسایل خود را گم می‌کند؟
• کاری را که در حال انجامش بوده فراموش می‌کند؟
• برای آماده شدن جهت رفتن به مدرسه دچار مشکل است؟
• در به پایان رساندن کارها مشکل دارد؟

آیا کودک:

• بیش از حد می‌دود یا تحرک دارد؟
• حتی هنگام تماشای یک فیلم مورد علاقه، صرف غذا یا در کلاس درس نمی‌تواند آرام بنشیند؟

آیا کودک:

• به سطح بالایی از نظارت بزرگسالان نیاز دارد؟
• آگاهی کمی از ایمنی در خیابان و ترافیک دارد؟
• دچار حوادث ناخواسته و جزئیِ متعدد می‌شود؟

آیا کودک:

• در حفظ روابط با همسالان دچار مشکل است؟
• رابطه والد–کودک پرتنش است؟
• مورد زورگویی قرار می‌گیرد یا خود زورگویی می‌کند؟
• به‌راحتی تحت تأثیر دیگران قرار می‌گیرد و به انجام رفتارهای نسنجیده کشیده می‌شود که گاهی حتی به درگیری با پلیس می‌انجامد؟

شکل ۵۰٫۲. پیامدهای احتمالی تکاملی اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (ADHD).
(برگرفته از: Verkuijl N، Perkins M، Fazel M. اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در کودکی. BMJ. ۲۰۱۵؛ ۳۵۰: h2168، شکل ۱، ص ۱۴۵.)

پیش‌دبستانی

• اختلالات رفتاری

• آسیب‌ها و حوادث ناخواسته

• احساس ناتوانی و بی‌کفایتی والدین

سنین مدرسه

• اختلالات رفتاری، از جمله گرایش‌های پرخاشگرانه

• اختلال در عملکرد تحصیلی

• مشکلات در تعاملات اجتماعی که اغلب از سوی همسالان تا حدی تحمل می‌شود

نوجوانی

• عدم دستیابی به ظرفیت تحصیلی واقعی

• کاهش تحمل از سوی همسالان

• عزت‌نفس پایین

• تجربه مصرف سیگار، الکل و مواد مخدر

• رفتارهای ضداجتماعی

سنین دانشجویی

• شکست تحصیلی

• ناتوانی در کنار آمدن با وظایف روزمره

• مشکلات شغلی

• عزت‌نفس پایین

• سوءمصرف الکل و مواد

• آسیب‌ها و حوادث ناخواسته

بزرگسالی

• ناپایداری خلق

• عزت‌نفس پایین

• مشکلات ارتباطی

• افزایش حوادث جاده‌ای و شغلی

• دشواری در برنامه‌ریزی و به پایان رساندن کارها

• سوءمصرف الکل و مواد

• سبک فرزندپروری ناپایدار

DSM-5 سه الگوی تظاهر (presentation) برای اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; ADHD) شناسایی می‌کند:
الگوی غالب بی‌توجهی (inattentive presentation)،
الگوی غالب بیش‌فعال–تکانشگر (hyperactive-impulsive presentation)،
و الگوی ترکیبی (combined presentation).

تظاهرات بالینی ADHD (clinical manifestations) می‌تواند با افزایش سن تغییر کند؛ بنابراین الگوی مشخص ADHD در یک فرد ممکن است در طول زمان ثابت نباشد و بیشتر توصیف‌کننده علائم فعلی (current symptomatology) او باشد (نگاه کنید به شکل ۵۰٫۲). علائم ممکن است از بی‌قراری حرکتی (motor restlessness) و رفتارهای پرخاشگرانه و اخلال‌گر (aggressive and disruptive behavior) که در کودکان پیش‌دبستانی شایع‌تر است، تا علائم بی‌نظمی (disorganized)، حواس‌پرتی (distractible) و بی‌توجهی (inattentive symptoms) که در نوجوانان بزرگ‌تر و بزرگسالان شایع‌تر است، متغیر باشد.

اگرچه بیش‌فعالی (hyperactivity) معمولاً در اواخر کودکی و نوجوانی کاهش می‌یابد، علائم تکانشگری (impulsivity) و بی‌توجهی (inattention) اغلب باقی می‌مانند. دختران مبتلا به ADHD نسبت به پسران با احتمال بیشتری به الگوی غالب بی‌توجهی تشخیص داده می‌شوند و این الگو بیشتر با علائم درونی‌سازی‌شده (internalizing symptoms) مانند اضطراب (anxiety) و خلق پایین (low mood) همراه است.

تشخیص (Diagnosis)

ارزیابی ADHD باید در هر کودک ۴ ساله یا بزرگ‌تر که علائم بی‌توجهی (inattention)، بیش‌فعالی (hyperactivity) و/یا تکانشگری (impulsivity) دارد آغاز شود (شکل ۵۰٫۴). این ارزیابی شامل اخذ شرح‌حال دقیق و مصاحبه بالینی (clinical interview) برای تأیید ADHD یا شناسایی علل دیگر یا عوامل همراه (contributing factors)، تکمیل مقیاس‌های درجه‌بندی رفتاری (behavior rating scales) توسط مشاهده‌گران مختلف از حداقل دو محیط (برای مثال والد و معلم)، و معاینه فیزیکی (physical examination) است.

جمع‌آوری و ارزیابی نظام‌مند اطلاعات از منابع گوناگون ـ شامل کودک، والدین، معلمان و در صورت لزوم سایر مراقبان یا متخصصان درگیر در مراقبت کودک ـ ضروری است.

ارزیابی ADHD ممکن است به چندین ویزیت بالینی (office visits) نیاز داشته باشد. در زمان تشخیص اولیه باید ارزیابی جامع (thorough assessment) انجام شود و در صورت بروز علائم جدید یا تشدید علائم، با توجه به شیوع بالای اختلالات هم‌زمان (coexisting conditions)، بازبینی مجدد (reevaluation) صورت گیرد.

مصاحبه بالینی و شرح‌حال

(Clinical Interview and History)

مصاحبه بالینی امکان درک جامع این موضوع را فراهم می‌کند که آیا علائم با معیارهای تشخیصی (diagnostic criteria) اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; ADHD) مطابقت دارند یا خیر و همچنین برای ارزیابی اختلالات هم‌زمان (coexisting conditions) به کار می‌رود. در این مصاحبه باید اطلاعاتی درباره سابقه و مدت مشکلات فعلی (history and duration of presenting problems)، دستیابی کودک به نقاط عطف تکاملی (developmental milestones)، عملکرد تحصیلی (school performance)، مهارت‌های اجتماعی (social skills)، خلق (mood)، خواب (sleep)، بیماری‌های پزشکی (medical illnesses)، اختلالات حسی (sensory impairments) یا مصرف داروهایی (medication use) که ممکن است بر عملکرد کودک تأثیر بگذارند، جمع‌آوری شود.

عوامل اجتماعی مختل‌کننده (disruptive social factors) مانند اختلافات خانوادگی (family discord)، استرس‌های موقعیتی (situational stress) و آزار یا غفلت (abuse or neglect) می‌توانند منجر به رفتارهای بیش‌فعالانه یا اضطرابی شوند. وجود سابقه خانوادگی (family history) در بستگان درجه اول (first-degree relatives) مبتلا به ADHD، اختلالات خلقی یا اضطرابی (mood or anxiety disorders)، ناتوانی یادگیری (learning disability)، اختلال ضداجتماعی (antisocial disorder) یا سوءمصرف الکل یا مواد (alcohol or substance abuse) می‌تواند نشان‌دهنده افزایش خطر ADHD و اختلالات هم‌زمان باشد.

مقیاس‌های درجه‌بندی رفتاری

(Behavior Rating Scales)

مقیاس‌های درجه‌بندی رفتاری به جمع‌آوری اطلاعات درباره علائم ADHD در زمینه‌های مختلف (contexts) مانند خانه و مدرسه کمک می‌کنند. مقیاس درجه‌بندی وندربیلت ADHD (Vanderbilt ADHD Rating Scale) که نسخه والدین و معلمان دارد، یکی از ابزارهای غربالگری پرکاربرد ADHD در مراقبت‌های اولیه (primary care) است. این مقیاس شامل سؤالات مشخصی درباره بی‌توجهی (inattention) و بیش‌فعالی/تکانشگری (hyperactivity/impulsivity) است که مستقیماً با معیارهای تشخیصی ADHD در DSM-5 تطابق دارند، همچنین سؤالاتی درباره عملکرد کلی (overall performance) برای ارزیابی اختلال عملکردی (functional impairment) و زیربخش‌هایی برای برخی اختلالات هم‌زمان شایع، از جمله اضطراب/افسردگی (anxiety/depression) و رفتارهای مقابله‌ای/اختلال سلوک (oppositional behaviors/conduct disorder).

سایر مقیاس‌های اختصاصی ADHD شامل شاخص کانرز ۳ (Conners 3 ADHD Index) و مقیاس درجه‌بندی ADHD-5 (ADHD Rating Scale 5) و ابزارهای مشابه هستند. مقیاس‌های گسترده (broadband rating scales) مانند چک‌لیست رفتار کودک آخنباخ (Achenbach Child Behavior Checklist; CBCL)، مقیاس ارزیابی رفتاری کودکان (Behavioral Assessment Scale for Children; BASC) یا فرم‌های کامل کانرز ۳ (Conners 3 Full Length Forms) در ارزیابی اختلالات هم‌زمان مفید هستند.

ثبت الکترونیک اطلاعات مقیاس‌ها (electronic capture) به‌طور فزاینده‌ای در دسترس است و می‌تواند تکمیل و نمره‌گذاری را تسهیل کند. مقیاس‌های درجه‌بندی اطلاعاتی درباره نوع، فراوانی و شدت (type, frequency, severity) علائم ADHD یا سایر علائم رفتاری/خلقی فراهم می‌کنند، اما تفسیر آن‌ها نیازمند قضاوت بالینی (clinical judgement) است. در تفسیر نتایج باید عوامل زمینه‌ای (contextual factors) مانند محرک‌های یک رفتار خاص و پاسخ‌هایی که ممکن است ناخواسته آن رفتار را تقویت کنند، در نظر گرفته شوند.

در صورت وجود ناهمخوانی (discrepancies) بین نتایج گزارش والدین و معلمان، باید بافت محیطی (context) و سطح حمایت (level of support) ارائه‌شده در هر محیط ارزیابی شود. مقیاس‌های ADHD هم در ارزیابی تشخیصی اولیه (initial diagnostic assessment) و هم در پایش پاسخ به درمان (monitoring treatment response) در طول زمان کاربرد دارند. اگرچه معیار استاندارد واحدی برای پاسخ مثبت به درمان بر اساس نمرات مقیاس‌ها وجود ندارد، کاهش ۲۵٪ یا بیشتر در نمرات علائم ADHD معمولاً به‌عنوان بهبود معنی‌دار (significant improvement) در نظر گرفته می‌شود. با این حال، بهبود پیامدهای عملکردی (functional outcomes) ممکن است از تغییرات نمرات علائم مهم‌تر باشد.

در کودکانی که دارو دریافت می‌کنند، باید در نظر داشت که آیا دارو در زمان مشاهده کودک فعال (active) بوده است یا خیر؛ برای مثال، داروهای محرک (stimulant medications) ممکن است در طول روز مدرسه علائم ADHD را کاهش دهند، اما با کاهش اثر دارو در بعدازظهر یا عصر، علائم در خانه دوباره ظاهر شوند.

معاینه فیزیکی، آزمایش‌ها و سایر ارزیابی‌ها

(Physical Examination, Laboratory, and Other Assessments)

اکثر کودکان مبتلا به ADHD معاینه فیزیکی طبیعی (normal physical exam) دارند، با این حال انجام آن به‌عنوان بخشی از ارزیابی تشخیصی ضروری است. توجه ویژه باید به ارزیابی قلبی (cardiac evaluation) و نورولوژیک (neurologic evaluation)، تیروئید (thyroid)، شنوایی و بینایی (hearing and vision) و بررسی ویژگی‌های دیسمورفیک (dysmorphic features) که ممکن است نشان‌دهنده یک بیماری زمینه‌ای مانند سندرم الکل جنینی (fetal alcohol syndrome) باشند، معطوف شود.

رفتار کودک در ویزیت کلینیک لزوماً نمایانگر رفتارهای معمول او نیست؛ برخی کودکان می‌توانند برای دوره‌های کوتاه متمرکز یا آرام بمانند، در حالی که برخی دیگر ممکن است در محیط کلینیک به دلیل اضطراب، تکانشگری (impulsivity) یا سطح فعالیت بالا (high activity level) بیشتری نشان دهند.

آزمایش‌های آزمایشگاهی (laboratory tests) و تصویربرداری مغزی (brain imaging) به‌طور روتین در ارزیابی ADHD توصیه نمی‌شوند. وجود پرفشاری خون (hypertension)، آتاکسی (ataxia)، یا یافته‌های نورولوژیک نامتقارن (asymmetric neurologic findings)، یا علائم اختلالات خواب (sleep disorders)، تشنج (seizure disorders) یا تیروئید (thyroid disorders) ممکن است انجام بررسی‌های تشخیصی بیشتر را ایجاب کند. اندازه‌گیری سطح سرب (lead level) در صورت وجود عوامل خطر مسمومیت با سرب (lead toxicity) قابل‌بررسی است. پزشک باید مشکلات احتمالی بینایی یا شنوایی را شناسایی کند.

آزمون‌های توجه رایانه‌ای (computerized attentional tasks) و ارزیابی‌های کمی الکتروانسفالوگرافی (quantitative electroencephalography; qEEG) برای تشخیص لازم نیستند، زیرا با میزان بالای نتایج مثبت کاذب (false-positive) و منفی کاذب (false-negative) همراه‌اند و بنابراین کاربرد تشخیصی محدودی (limited utility) دارند.

در صورت وجود نگرانی درباره پیشرفت تحصیلی (academic progress)، انجام آزمون‌های آموزشی (educational testing) باید مدنظر قرار گیرد، زیرا ناتوانی‌های یادگیری اختصاصی (specific learning disabilities) در خواندن (reading)، ریاضیات (mathematics) یا بیان نوشتاری (written expression) اغلب با ADHD هم‌زمان هستند (نگاه کنید به فصول ۵۱ و ۵۲). اگر دستیابی به نقاط عطف تکاملی (developmental milestones) کند بوده است، انجام آزمون‌های هوش (intelligence testing) یا آزمون‌های تکاملی (developmental testing) توصیه می‌شود. در صورت وجود نگرانی درباره مهارت‌های ارتباط اجتماعی (social communication skills) کودک همراه با رفتارها یا علایق محدود و تکراری (restricted, repetitive behaviors or interests)، ارزیابی بالینی از نظر اختلال طیف اوتیسم (Autism Spectrum Disorder; ASD) ممکن است اندیکاسیون داشته باشد (نگاه کنید به فصل ۵۸).