تأخیر تکاملی و ناتوانی ذهنی فصل ۵۶ نلسون

مسائل مربوط به اندازه‌گیری (measurement) نیز اهمیت دارند. عدم ارتباط و وابستگی  سه حوزه رفتار تطابقی (adaptive behavior domains) به‌طور علمی اعتبارسنجی نشده است. رابطه بین رفتار تطابقی و عملکرد IQ (IQ performance) نیز به‌طور کافی بررسی نشده است.

بسیاری از بزرگسالان با نمرات IQ در بازه ۶۰ تا ۷۵ دچار اختلال قابل‌توجه در مهارت‌های عملی (practical skills) نیستند. همچنین باید نقص‌های رفتار تطابقی (adaptive behavior deficits) را از رفتارهای ناسازگارانه (maladaptive behavior) مانند پرخاشگری (aggression)، خودآسیب‌زنی (self-injury) و رفتارهای جنسی نامتناسب (inappropriate sexual behavior) تفکیک کرد.

اختلال قابل‌توجه در عملکرد هوشی کلی (general intellectual function) به عملکرد در یک آزمون هوش فردی (individually administered intelligence test) اشاره دارد که حدود ۲ انحراف معیار (2 standard deviations; SDs) پایین‌تر از میانگین است. به‌طور معمول، این آزمون‌ها نمره استاندارد (standard score) با میانگین ۱۰۰ و انحراف معیار ۱۵ ارائه می‌دهند؛ بنابراین نمرات IQ کمتر از ۷۰ این معیار را برآورده می‌کنند. با درنظرگرفتن خطای استاندارد اندازه‌گیری (standard error of measurement)، حد بالای اختلال قابل‌توجه در عملکرد هوشی ممکن است تا IQ=75 گسترش یابد. استفاده از نمره ۷۵ برای مرزبندی ID می‌تواند تعداد کودکان با این تشخیص را دو برابر کند، اما الزام وجود نقص در مهارت‌های تطابقی تعداد مثبت‌های کاذب (false positives) را محدود می‌کند. کودکان مبتلا به ID اغلب الگوی متغیری از نقاط قوت و ضعف دارند و همه خرده‌آزمون‌ها (subtests) در محدوده اختلال شدید قرار نمی‌گیرند.

شروع پیش از ۲۲سالگی یا پیش از بزرگسالی (onset before age 22 years or adulthood) تمایزدهنده اختلالات با شروع در دوره تکاملی (developmental period)  از آن‌هایی که در بزرگسالی شروع می‌شوند،  است . تشخیص ID ممکن است پس از ۲۲سالگی داده شود، اما اختلال شناختی و تطابقی باید پیش از ۲۲ سالگی بروز کرده باشد. سن شروع (age of onset) می‌تواند برای احراز شرایط برخی برنامه‌های حمایتی (benefits programs) که تشخیص ID را الزامی می‌دانند، اهمیت داشته باشد.

ناتوانی ذهنی غیرپیشرونده است (nonprogressive).  افراد مبتلا به ID با گذر زمان و  هرچند با سرعتی کمتر از کودکان سالم ،  نقاط عطف تکاملی جدید (developmental milestones) را کسب می‌کنند. کندشدن سیر تکاملی (slowing trajectory) با افزایش سن شایع است و باید از پسرفت (regression)—یعنی از دست‌دادن واقعی مهارت‌های قبلاً کسب‌شده—تفکیک شود؛

پسرفت

پسرفت نیازمند بررسی اتیولوژیک گسترده‌تر (etiologic workup) است. گاهی پسرفت در چارچوب وضعیت پزشکی کلی کودک دیده می‌شود؛ مانند کاهش تحرک با افزایش اسپاستیسیتی (spasticity) و کانترکچرها (contractures) در کودکان با فلج مغزی همراه  (cerebral palsy; CP) یا از دست‌دادن مهارت‌های زبانی در زمینه تشنج‌های جدید (new seizures). در موارد دیگر، پسرفت می‌تواند مطرح‌کننده انسفالوپاتی پیشرونده (progressive encephalopathy) ناشی از خطای مادرزادی متابولیسم (inborn error of metabolism) یا اختلالات نورودژنراتیو (neurodegenerative disorder) باشد. شناسایی سریع اهمیت دارد، زیرا برخی از این شرایط قابل درمان یا قابل تعدیل هستند و برخی مستلزم گفت‌وگو درباره خطرات باروری آینده (future reproductive risk) می‌باشند.

• چارچوب وضعیت پزشکی کلی کودک
• دست‌دادن مهارت‌های زبانی در زمینه تشنج‌های جدید
• انسفالوپاتی پیشرونده (progressive encephalopathy) ناشی از خطای مادرزادی متابولیسم
• انسفالوپاتی پیشرونده (progressive encephalopathy) ناشی از اختلالات نورودژنراتیو (neurodegenerative disorder)

تأخیر تکاملی کلی

تأخیر تکاملی کلی (Global Developmental Delay; GDD) اصطلاحی است که برای توصیف کودکان خردسال با تأخیر در چندین حوزه تکاملی به‌کار می‌رود، زمانی که هنوز تشخیص ID داده نشده است.

در DSM-5، تاخیر تکاملی کلی  تشخیصی است برای کودکان کمتر از ۵ سال که تأخیر قابل‌توجه (>۲ SD) در کسب نقاط عطف تکاملی اوایل کودکی در دو یا بیش از دو حوزه دارند.

این حوزه‌ها شامل موارد زیر است : 

• زبان دریافتی و بیانی (receptive and expressive language)،
• عملکرد حرکتی درشت و ظریف (gross and fine motor)،
• شناخت (cognition)،
• رشد اجتماعی و شخصی (social and personal development) 
• فعالیت‌های روزمره زندگی (activities of daily living) 

معمولاً فرض می‌شود تأخیر در دو حوزه با تأخیر در همه حوزه‌های ارزیابی‌شده—شامل توانایی‌های شناختی و هوشی—همراه است. مطالعات طولی درباره پیامدهای کودکان با GDD محدودند، اما نشان می‌دهند بیش از ۸۰٪ کودکان با تأخیرهای کلی اولیه، تا سال‌های سن مدرسه (school-age years) همچنان با چالش‌های تکاملی مواجه‌اند. با این حال، همه کودکانی که در سنین پایین معیارهای تأخیر تکاملی کلی  را دارند، الزاماً در آینده معیارهای ناتوانی ذهنی ID  را برآورده نمی‌کنند.

دلایل عدم تطابق (lack of concordance) بین GDD و تشخیص بعدی ID شامل موارد زیر است:

• پایین‌بودن پایایی و روایی پیش‌بینی (reliability and predictive validity) آزمون‌های تکاملی در کودکان زیر ۵–۶ سال؛
• بهبود سیر تکاملی با بلوغ یا مداخله؛
• بازتخصیص تشخیصی (reclassification) به دسته‌ای دیگر (اوتیسم، ADHD، اختلال هماهنگی تکاملی (developmental coordination disorder))؛
• کاربرد نادقیق اولیه تشخیص GDD.

برعکس، در بیماران با تأخیرهای اولیه شدیدتر، اصطلاح GDD گاه فراتر از زمانی که می‌توان کودک را به‌عنوان ID بازطبقه‌بندی کرد، به‌کار می‌رود؛ مانند زمانی که کودک ضریب‌های تکاملی بسیار پایین و پایدار در ارزیابی‌های متعدد   علی‌رغم مداخلات سال‌های نخست زندگی (persistently and markedly low developmental quotients) دارد،.

تمایز میان تشخیص پزشکی GDD و طبقه‌بندی ناتوانی فدرال «تأخیر تکاملی» (developmental delay) که ممکن است توسط نهادهای آموزشی تحت قانون آموزش افراد دارای ناتوانی (Individuals with Disabilities Education Act; IDEA) استفاده شود، اهمیت دارد. این طبقه‌بندی آموزشی تنها وجود تأخیر در یک حوزه تکاملی را همراه با نیاز به آموزش ویژه لازم می‌داند. هر ایالت تعریف دقیق و معیارهای واجد شرایط‌بودن خود را ذیل چارچوب کلی IDEA تعیین می‌کند و بسیاری از ایالت‌ها این برچسب را برای کودکان تا ۹ سالگی به‌کار می‌برند.

اتیولوژی (Etiology)

علل شناخته‌شده متعددی برای ناتوانی ذهنی (Intellectual Disability; ID) وجود دارد که می‌توانند در دوره پیش‌از‌تولد (prenatal)، حین زایمان (during delivery)، پس‌از‌تولد (postnatal) یا دیرتر در دوران کودکی رخ دهند. این علل شامل عفونت (infection)، تروما (trauma)، نارس‌بودن (prematurity)، هیپوکسی–ایسکمی (hypoxia-ischemia)، تماس با مواد سمی (toxic exposures)، اختلالات متابولیک (metabolic dysfunction)، ناهنجاری‌های غدد درون‌ریز (endocrine abnormalities)، سوءتغذیه (malnutrition) و ناهنجاری‌های ژنتیکی (genetic abnormalities) هستند.

در اغلب افراد مبتلا به ID تشخیص زمینه‌ای مشخصی ، بر اساس شرح حال پیش‌از‌تولد یا پیرامون تولد (prenatal or perinatal history) یا وجود دیسمورفولوژی (dysmorphology)،  به‌سادگی قابل شناسایی نیست؛ بنابراین انجام ارزیابی‌های پزشکی و ژنتیکی تکمیلی ضروری است.

راهنماهای بالینی (practice guidelines) توصیه می‌کنند که در تمام کودکان مبتلا به ID یا تأخیر تکاملی کلی (Global Developmental Delay; GDD)، در صورتی که توضیح روشنی برای تظاهر بالینی کودک وجود ندارد، بررسی اتیولوژیک (etiologic workup) انجام شود (جداول ۵۶٫۱ و ۵۶٫۲).

پیش‌بینی می‌شود این دستورالعمل‌های تشخیصی با پیشرفت‌ها تغییر کنند؛ زیرا مطالعات توالی‌یابی ژنوم (genome sequencing) علل تک ژنی شدید (severe monogenic etiologies) را در اختلالات تکاملی که پیش‌تر تشخیص آن‌ها دشوار بود، حتی پس از ارزیابی‌های گسترده توصیه‌شده قبلی، شناسایی کرده‌اند. در کودکان با GDD خفیف‌ تر، بازده بررسی اتیولوژیک (diagnostic yield) احتمالاً در مقایسه با کودکانی که تأخیر یا ناتوانی شدیدتری دارند، کمتر است. با افزایش انجام آزمایش‌های اتیولوژیک در همه کودکان مبتلا به ID و پیشرفت قابلیت‌های فناوری آزمون‌ها، تعداد علل زیستی و ژنتیکی شناسایی‌شده برای ID با سرعت زیادی در حال افزایش است.

اندکی بیش از ۱۰۰ اختلال (که همگی ماهیت متابولیک دارند) شناخته شده‌اند که درمان آن‌ها می‌تواند علائم اصلی ID را بهبود بخشد (نگاه کنید به: treatable-id.org)؛ با این حال، این شرایط تنها درصد نسبتاً کوچکی از کودکان مبتلا به ID را تشکیل می‌دهند (جدول ۵۶٫۳). با وجود این، دلایل متعددی فراتر از تعدیل بیماری (disease modification) وجود دارد که ارائه‌دهندگان خدمات سلامت را به جستجوی پاسخ اتیولوژیک در بیماران مبتلا به ID ترغیب می‌کند. این دلایل شامل موارد زیر است:

دلایل جستجوی علت برای ناتوانی ذهنی 

• آگاهی از همبودی‌های پزشکی یا رفتاری احتمالی (medical or behavioral comorbidities)

• اطلاعات درباره پیش‌آگهی (prognosis) و امید به زندگی (life expectancy)

• برآورد خطر عود (recurrence risk) برای مشاوره برنامه‌ریزی خانواده (family planning counseling)

• ایجاد اعتبار تشخیصی و احساس بسته‌شدن پرونده (validation and closure) برای خانواده

• دسترسی بیشتر به خدمات یا حمایت‌های اختصاصی

• درک بهتر از پاتولوژی زمینه‌ای با امید به گزینه‌های درمانی جدید

در نظرسنجی‌ها، خانواده‌های کودکانی با ID که علت زمینه‌ای مشخصی ندارند، تقریباً به‌طور همگانی گزارش می‌کنند که در صورت امکان، تمایل دارند تشخیص اتیولوژیک را بدانند. گسترش آزمایش‌ها به افزایش درک پاتوفیزیولوژیک (pathophysiologic understanding) از مکانیسم‌های بروز ID کمک می‌کند و فرصتی برای درمان‌های هدفمند آینده (targeted treatments) و توسعه کارآزمایی‌های بالینی (clinical trials) فراهم می‌سازد.

اشکال خفیف و شدیدتر ID  ، دارای عوامل خطر و علل متفاوت اما هم‌پوشان هستند.

• عوامل خطر غیرژنتیکی (nongenetic risk factors) که اغلب با ID خفیف همراه‌اند شامل
• وضعیت اقتصادی–اجتماعی پایین (low socioeconomic status)،
• سطح تحصیلات پایین مادر (low maternal education levels)،
• زندگی در کشورهای در حال توسعه (developing country)،
• سوءتغذیه (malnutrition) و
• دسترسی ناکافی به خدمات سلامت (poor access to healthcare) است.

شایع‌ترین علل زیستی یا عوامل خطر برای ID خفیف شامل

محدودیت رشد داخل رحمی (intrauterine growth restriction)،

نارس‌بودن (prematurity)،

آسیب‌های پیرامون تولد (perinatal insults)،

مواجهه داخل رحمی با مواد سوءمصرف (intrauterine exposure to drugs of abuse) از جمله الکل (alcohol)،

مواجهه پس‌ازتولدی با مواد نوروتوکسیک (neurotoxic substances) از جمله سرب (lead)،

برخی ناهنجاری‌های کروموزومی جنسی (sex chromosomal abnormalities) و

برخی سندرم‌های ژنتیکی همراه با ناهنجاری‌های مادرزادی متعدد، عمده یا خفیف (مانند سندرم حذف 22q11 (22q11 deletion syndrome)، ناهنجاری‌های کروموزومی جنسی و سندرم نونان (Noonan syndrome)) هستند. خوشه‌بندی خانوادگی (familial clustering) شایع است.

در کودکان مبتلا به ناتوانی ذهنی شدید (severe Intellectual Disability; ID)، در حدود سه‌چهارم موارد می‌توان یک علت زیستی (biologic cause)—که معمولاً شروع پیش‌ازتولد (prenatal onset) دارد—را شناسایی کرد. این علل شامل اختلالات کروموزومی (chromosomal disorders) مانند سندرم داون (Down syndrome)، *Wolf–Hirschhorn syndrome و سندرم حذف 1p36 (1p36 deletion syndrome)، همچنین سایر اختلالات ژنتیکی و اپی‌ژنتیکی (genetic and epigenetic disorders) مانند سندرم X شکننده (fragile X syndrome)، سندرم رت (Rett syndrome) و سندرم آنجلمن (Angelman syndrome) می‌باشند.

از دیگر علل می‌توان به ناهنجاری‌های تکامل مغز (abnormalities of brain development) مانند لیسنسفالی (lissencephaly) و نیز خطاهای مادرزادی متابولیسم (inborn errors of metabolism) و اختلالات میتوکندریال (mitochondrial disorders) از جمله موکوپلی‌ساکاریدوزها (mucopolysaccharidoses) و اختلالات کمپلکس زنجیره تنفسی میتوکندری (mitochondrial respiratory chain complex disorders) اشاره کرد (جدول 56.4).

ID شدید غیرسندرومیک (nonsyndromic severe ID) می‌تواند ناشی از جهش‌های ژنی ارثی یا de novo (inherited or de novo gene mutations) و نیز ریزحذف‌ها یا ریزتکرارها (microdeletions or microduplications) باشد. در حال حاضر، بیش از ۱۳۰۰ ژن منفرد (single genes) با ID مرتبط شناخته شده‌اند.

اختلالات ژنتیکی ارثی می‌توانند مندلی (mendelian) باشند—از جمله اتوزوم غالب de novo (autosomal dominant de novo)، اتوزوم مغلوب (autosomal recessive) یا وابسته به X (X-linked)—یا غیرمندلی (nonmendelian)، مانند اختلالات imprinting، methylation یا نقایص میتوکندریال (mitochondrial defects؛ رجوع شود به فصل 97).

جهش‌های de novo ممکن است موجب بروز تظاهرات فنوتیپی دیگری مانند تشنج (seizures) یا اوتیسم (autism / ASD) نیز شوند؛ وجود این ویژگی‌ها نشان‌دهندهٔ تظاهرات پلئوتروپیک (pleiotropic manifestations) جهش‌های ژنتیکی است. همسو با این یافته که اختلالات مؤثر بر مراحل اولیهٔ جنین‌زایی (early embryogenesis) شایع‌ترین و شدیدترین انواع هستند، هرچه مشکل در مراحل زودتری از تکامل رخ دهد، پیامدهای آن معمولاً شدیدتر خواهد بود.

همه‌گیرشناسی (Epidemiology)

ناتوانی ذهنی (ID) یکی از شایع‌ترین علل ناتوانی (disability) در کودکان در سراسر جهان است. شیوع ID به تعریف مورد استفاده (definition)، روش شناسایی (method of ascertainment) و جمعیت مورد مطالعه چه از نظر جغرافیایی و چه از نظر سنی  بستگی دارد؛ .

بر اساس آمار توزیع نرمال (normal distribution)، انتظار می‌رود ۲.۵٪ جمعیت (صرفاً بر اساس IQ) مبتلا به ID باشند و ۷۵٪ از این افراد در محدودهٔ خفیف تا متوسط (mild to moderate) قرار گیرند.

تفاوت شیوع بین جمعیت‌ها احتمالاً ناشی از تأثیر قابل‌توجه عوامل محیطی خارجی (external environmental factors) و تفاوت‌های تعریفی بر شیوع ID خفیف است، در حالی که شیوع ID شدید نسبتاً پایدار باقی می‌ماند.

در سطح جهانی، شیوع ID حدود ۱۶.۴ در هزار در کشورهای کم‌درآمد (low-income countries)، حدود ۱۵.۹ در هزار در کشورهای با درآمد متوسط (middle-income countries) و حدود ۹.۲ در هزار در کشورهای پردرآمد (high-income countries) برآورد شده است. یک متاآنالیز (meta-analysis) از مطالعات جهانی بین سال‌های ۱۹۸۰ تا ۲۰۰۹، شیوع کلی ۱۰.۴ در هزار را گزارش کرده است.

ID در پسران شایع‌تر از دختران است؛ به‌طوری‌که نسبت آن در ID خفیف ۲:۱ و در ID شدید ۱.۵:۱ است. این تفاوت تا حدی می‌تواند ناشی از شیوع بالای اختلالات وابسته به کروموزوم X (X-linked disorders) مرتبط با ID باشد که شایع‌ترین آن‌ها سندرم X شکننده (fragile X syndrome) است (رجوع شود به فصل 59).

در ایالات متحده، شیوع ID در کودکان سن مدرسه (school-age children) بین ۱.۱٪ تا ۱.۸٪ گزارش شده است. دلایل متعددی وجود دارد که چرا تعداد کمتری از کودکان نسبت به پیش‌بینی‌های آماری، به عنوان مبتلا به کم‌توانی ذهنی خفیف شناسایی می‌شوند. متخصصان ممکن است تشخیص را نادیده بگیرند یا به تعویق بیندازند و «به کودک بها بدهند» و منتظر آزمایش‌های تأییدی مکرر در طول زمان بمانند، زیرا تشخیص کم‌توانی ذهنی خفیف دشوارتر از اشکال شدیدتر آن است

دلایل دیگر این اختلاف شامل استفاده از ابزارهایی است که ID خفیف را در کودکان خردسال کمتر شناسایی می‌کنند (underidentify)، کودکانی که با تشخیص اختلال طیف اوتیسم (ASD) ارزیابی می‌شوند بدون آنکه ID همراه آن‌ها تشخیص داده یا پیگیری شود، تشخیص اشتباه به‌صورت اختلال زبان (language disorder) یا اختلال یادگیری اختصاصی (specific learning disability)، و نیز پرهیز از تشخیص ID در دانش‌آموزان اقلیت‌های اجتماعی (minoritized students) به دلیل نگرانی از سوگیری تشخیصی (biased assessments) که در گذشته منجر به بیش‌تشخیصی شده است. در برخی موارد نیز اختلالات رفتاری (behavioral disorders) می‌توانند توجه را از اختلال شناختی منحرف کنند.

فراتر از احتمال کم‌تشخیصی ID خفیف، ممکن است تعداد کودکان مبتلا به ID خفیف به دلیل اقدامات بهداشت عمومی و آموزشی برای پیشگیری از نارس بودن و ارائهٔ مداخلات زودهنگام (early intervention) و برنامه‌های Head Start در حال کاهش باشد. با این حال، اگرچه تعداد دانش‌آموزانی که تحت طبقه‌بندی فدرال ID خدمات دریافت می‌کنند از سال ۱۹۹۹ کاهش یافته است، اما با در نظر گرفتن تشخیص تاخیر تکاملی (developmental delay) در تحلیل داده‌ها، این اعداد تغییر قابل‌توجهی نداشته‌اند.

شیوع ID شدید از دههٔ ۱۹۴۰ تاکنون تغییر چشمگیری نداشته و حدود ۰.۳ تا ۰.۵٪ جمعیت را شامل می‌شود. بسیاری از علل ID شدید شامل ناهنجاری‌های ژنتیکی یا مادرزادی مغز هستند که در حال حاضر نه قابل پیش‌بینی‌اند و نه قابل درمان. با این حال، گسترش غربالگری‌های پیش از تولد (prenatal screening) و متعاقب آن ختم بارداری، ممکن است این تعادل را تغییر دهد؛ همان‌گونه که کاهش بروز سندرم داون مشاهده شده است.

علاوه بر این، غربالگری نوزادان (newborn screening) همراه با درمان زودهنگام، عملاً ID ناشی از فنیل‌کتونوری (phenylketonuria; PKU) و کم‌کاری مادرزادی تیروئید (hypothyroidism) را حذف کرده است. با این وجود، شیوع بالای مواجههٔ جنینی با الکل و مواد غیرقانونی، افزایش بقای نوزادان بسیار نارس با وزن تولد بسیار پایین (very low birthweight premature infants) و افزایش سن مادران باردار—که منجر به افزایش اختلالات ژنتیکی می‌شود—این اثرات مثبت را تا حدی خنثی کرده‌اند.